שיאצו ודיקור סיני? כן על חשבון ביטוח לאומי
בית המשפט חייב את המוסד לביטוח לאומי להחזיר למבוטחת שירותי בריאות כללית שנפגעה בתאונת עבודה, כספים ששילמה עבור טיפולי שיאצו ודיקור סיני במרפאה האלטרנטיבית של הקופה
מיכל עומיסי נפגעה בתאונת עבודה. נגרם לה קרע בגיד השרוולית, שמסובבת את הכתף הימנית, רצועה הקרויה בשם סופרא ספינטוס. מאז התאונה הכאבים לא הרפו מעומיסי. פיזיוטרפיה, טיפולים במרפאת כאב בבית חולים בילינסון - כל הטיפולים הקונבנציונאליים לא הצליחו לשכך את כאביה.
לאור מצבה, הפנה אותה הרופא המטפל, מומחה לכירורגיה אורטופדית של שירותי בריאות הכללית, לקבלת טיפולי שיאצו ודיקור סיני במרפאה האלטרנטיבית של הקופה. דווקא טיפולים אלה הפיגו באופן משמעותי את כאביה ואפשרו לה לחזור ולתפקד חלקית.
הטיפולים האלטרנטיביים ניתנו לעומיסי על ידי הכללית בתשלום. עומיסי פנתה לביטוח הלאומי לקבל חזרה את ההוצאות. אלא שהמוסד סירב לשלם ועומיסי נאלצה לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.
על פי לשון חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו, מזכיר השופט אילן איטח, זכאים נפגעי העבודה לקבל החזר הוצאות "ריפוי וטיפול רפואי, ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל".
האם רפואה משלימה באה בגדרם של המונחים "ריפוי" ו"טיפול רפואי", מקשה השופט. השופט אינו מתעלם מהעובדה כי שתי שופטות של בית הדין האזורי לעבודה, מיכל לויט בפרשת עורקבי ומיכל פריימן, שסקירת פסק דינה בפרשת אשקר הובאה במדור זה, כבר דחו תביעות של נפגעי עבודה לקבל החזר תשלום עבור טיפולים אלטרנטיביים.
השופט איטח אפילו מסכים עם השופטות לויט ופריימן כי מלכתחילה המחוקק לא התכוון לטיפולים המוגדרים כרפואה משלימה. הרי מדובר בחקיקה משנות השישים. השופט גם מוכן לקבל את הטענה כי לשון המונחים ריפוי וטיפול רפואי אינה מכוונת לטיפולים אלטרנטיביים.
אולם, קובע השופט, חוקים יש לפרש לפי התכלית ולא לפי הלשון או הכוונה. לעיתים התכלית מחייבת פירוש דינמי שיתאים את החוק למציאות המשתנה, בבחינת גשר משפטי בין המשפט לבין מציאות החיים המשתנה.
לא זו אף זו: קופות החולים קיבלו אישור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי להפעיל שירותי רפואה משלימה. משמע כי מדובר בשירותים שיש בהם תועלת לבריאות המבוטחים. מדוע למנוע שירות שכזה ממבוטח שהרופא המטפל שלו סבור כי הוא זקוק לו. קל וחומר כאשר תכלית הביטוח הלאומי היא להחזיר את בריאותו של הנפגע ככל הניתן למצבו הקודם ערב הפגיעה, ועל ידי כך "להעביר" מן העולם את הנזקים הבריאותיים שגרמה הפגיעה.
לאור האמור, מן הבחינה התכליתית אין הצדקה שלא לכלול את 'שירותי הבריאות המשלימה בגדרו של הריפוי והטיפול הרפואי לו זכאי נפגע בעבודה מהביטוח הלאומי.
השופט מדגיש כי פסק דינו מתייחס אך ורק לאותם שירותי רפואה משלימה שהפעלתם הותרה לקופות ולפיכך מקימות חזקה כי יש בהן תועלת לריפוי הנפגע.
בסופו של דיון, חייב השופט אילן איטח את המוסד להחזיר לעומיסי את מה ששולם על ידה לקופת החולים עבור טיפולי הרפואה המשלימה שאושרו על ידי רופא הקופה.
הכותב הוא עו"ד המתמחה בנושאי ביטוח
