סוכרתי: האם אתה מקבל את הטיפול המתאים?
שלבים שונים של סוכרת מסוג 2 דורשים טיפול תרופתי שונה. האם אתם בטוחים שהרופאים שלכם מכירים את כל האפשרויות הקיימות בשוק? מנטה בשיתוף האגודה הישראלית לסוכרת מציגים: המדריך המלא לתרופות ולטיפולים שחשוב שתכירו
| טיפולי הקו הראשון |  | טיפולי הקו השני | | טיפולי הקו השלישי | | טיפולי הקו הרביעי |
כבר הרבה שנים שאמא שלי סובלת מסוכרת מסוג 2. עד לפני כמה חודשים היא נטלה בקביעות שתי תרופות שרשם לה רופא המשפחה, ורמות הסוכר שלה היו מאוזנות למדי. אבל אז היא חלתה ואושפזה בבית חולים. כשהחלימה ושוחררה לביתה, המליצו לה הרופאים לפנות למומחה לסוכרת כדי לבדוק אם התרופות שהיא מקבלת עדיין מתאימות לה. לפני הפגישה עם המומחית שאליה נלוויתי לאמי, קראתי קצת באינטרנט על הטיפול בסוכרת, ופתאום נגלה לעיניי עולם שלם של תרופות לסוכרת שאמי ואני לא ידענו על קיומן. גיליתי שכל אחת משלל התרופות הקיימות פועלת במנגנון אחר, ויש לה תופעות לוואי שונות. מה שהיה הכי מתסכל הוא שחלק מהתרופות נחשבות לטובות יותר מאלה שאמי קיבלה וגורמות לפחות תופעות לוואי. אף שרוב התרופות האלה נמצאות בסל של כל קופות החולים, הרופא שטיפל בה לא טרח ליידע אותה כלל.
סוכרת מסוג 2 הוכרזה בעולם כמגפה. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, 200 מיליון בני אדם בעולם אובחנו כחולים בה. בישראל אובחנו 400 אלף חולים, והמומחים משערים שיש עוד 400 אלף חולים "סמויים", כאלה שלקו במחלה אך עדיין לא
אובחנו. עד לפני עשר שנים כלל היצע הטיפולים מספר מצומצם מאוד של תרופות, אבל עם נתונים שכאלה על כמויות החולים, אין זה פלא שחברות התרופות נכנסו חזק לתחום, ותרופות חדשות לסוכרת צצות כמעט כמו פטריות לאחר הגשם.
הבעיה היא שעם הגידול בהיצע, גדל גם הבלבול של החולים. בדיוק כמו אמא שלי, שואלים כיום מיליוני חולים "איזו מבין התרופות הכי מתאימה לי?". גרוע מכך, לדברי ד"ר חוליו ויינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת במרכז הרפואי וולפסון והנשיא היוצא של האגודה הישראלית לסוכרת, קיימות ראיות ההולכות וגוברות לכך שלמרות שפע התרופות הקיימות, רוב חולי הסוכרת מסוג 2 אינם מטופלים באופן המאפשר לאזן את מצב הסוכר שלהם ברמות המומלצות כיום. "הסיבה לכך נעוצה, בין היתר, בכך שמדובר במחלה המחמירה עם השנים, והחולים בה זקוקים לתוספת של מספר הולך וגדל של תרופות כדי לאזן את רמות הסוכר", הוא מסביר.
"כמה מחקרים שפורסמו במהלך שנת 2008 מצביעים על כך שהשנים הראשונות שבהן מופיעה מחלת הסוכרת מהוות 'חלון הזדמנויות', שבמהלכו השגת איזון מרבי של רמות הסוכר מקטינה משמעותית את הסיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת בהמשך, כמו מחלות לב, פגיעה בעיניים, אי תפקוד כליות, פגיעה בגפיים המובילה לעתים לצורך בכריתה, אימפוטנציה ואובדן
תחושה", מסביר ד"ר רועי אלדור מהיחידה לסוכרת והשירות לאנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם. "מהמחקרים עולה גם שאם מפספסים את חלון ההזדמנויות הזה ומתחילים בטיפול נמרץ רק כמה שנים לאחר שהמחלה החלה, אין להשגת האיזון המקסימלי יעילות בהפחתת הסיבוכים, ולעתים הוא עלול אפילו להזיק".
בעזרת ד"ר ויינשטיין וד"ר אלדור בנינו למענכם מדריך שיעזור לכם להתמצא בשלל התרופות ואפשרויות הטיפול. המדריך הבנוי מהקל אל הכבד, מבוסס על ההנחיות החדשות לטיפול בסוכרת מסוג 2 של האגודה הישראלית לסוכרת. סקרנו את ההבדלים בין התרופות המתאימות לשלבים שונים של המחלה, תופעות הלוואי העיקריות שלהן ולמי הן לא מומלצות.
נוטלים דרך הפה, ו"עוקפים" את הלבלב (צילום: jupiter)
מטפורמין תחילה
בשלב זה יגדיר עבורכם הרופא את רמת היעד הרצויה של ההמוגלובין A1C. ד"ר חוליו ויינשטיין: "בחולים צעירים, שלמעט הסוכרת אין להם מחלות רקע נוספות ותוחלת החיים הצפויה שלהם ארוכה, השאיפה היא להגיע ל־A1C נמוך מ־6, בדיוק כמו אצל אנשים בריאים. לעומת זאת, בקרב חולים מבוגרים וחולים בעלי מחלות רקע נוספות, כמו מחלות לב וכלי דם או מחלת כליות, לא נמצאה תועלת גבוהה באיזון הדוק של המחלה, ולכן אפשר להסתפק בהמוגלובין A1C של עד 8. בכל החולים הנמצאים בטווח הביניים – כלומר חולים שאינם צעירים ואינם קשישים, ה־A1C שאנו שואפים אליו הוא נמוך מ־7".
מה נוטלים: מטפורמין (גלוקופאז').
איך נוטלים: בטבליות דרך הפה.
איך זה עובד: המטפורמין היא תרופה "עוקפת לבלב", כלומר, היא מורידה את רמות הסוכר בדם בלי להגביר את ייצור האינסולין בתאי הבטא בלבלב. היא פועלת כך שהיא מונעת ייצור עודף של סוכר בכבד, ובו זמנית פועלת גם להעלאת רמותיו של ההורמון GLP1 המסייע בוויסות ובהורדה של רמות הסוכר בדם, שאצל חולי סוכרת מסוג 2 יש ירידה בייצורו.
מחקרים הראו כי המטפורמין מגינה על כלי הדם בלב. חולי סוכרת שטופלו בה פיתחו פחות התקפי לב – יתרון חשוב כשהוא לעצמו, שכן 60%־70% ממקרי המוות בקרב חולי סוכרת נובעים ממחלות לב וכלי דם. המטפורמין גם לא גורמת להיפוגליקמיה ועשויה להביא לירידה במשקל.
לא מומלץ: למי שסובל מאי ספיקת כליות, לב, כבד או ריאות. במצב כזה הרופא ימליץ לכם להתחיל מיד עם אחת התרופות מהקו השני. מאחר שהתרופה עלולה לגרום לשלשול ולכאבי בטן, היא אינה מומלצת למי שסובל משלשולים.
בסל הבריאות? כן.
תרופות בהתאמה אישית
בשלב זה משלבים בין המטפורמין לתרופה נוספת מהקו השני. מיותר לציין שאת ההקפדה על אורח חיים נכון אסור להזניח.
מה נוטלים: הקו השני של הטיפול בסוכרת כולל לא פחות מ־12 תרופות שונות. איך יודעים באיזו מהן לבחור? התשובה תלויה בעיקר באופי המחלה שלכם, במשקלכם ובמצבכם הבריאותי מעבר לסוכרת. שימו לב לאיזו מהקטגוריות הבאות אתם שייכים.
א. אם רמות הסוכר שלכם עולות לאחר האוכל
מה נוטלים: רפלגלינד (נובונורם)
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: התרופה גורמת להפרשה מהירה מאוד של אינסולין מהלבלב דקות ספורות לאחר נטילתה. אם תיטלו את התרופה מיד עם הביס הראשון, הפרשת האינסולין המהירה שתופיע בתוך כמה דקות תנטרל את עליית הסוכר בדם למשך 4־5 שעות.
למי מתאים: לחולי כליות שאי אפשר לתת להם מטפורמין או תרופות אחרות. הנובונורם מתפרק בכיס המרה ובמעי.
לא מומלץ: למי שסובל מעודף משקל, שכן היא עלולה לגרום לעלייה במשקל. נוסף על כך, היא עלולה לגרום לירידה חדה בערכי הסוכר (היפוגליקמיה) ולכן יש לשקול את נטילתה במקרה של חולים מבוגרים, שאצלם נפילת סוכר עלולה להיות מסוכנת מאוד. כמו כן, התרופה לא מומלצת למי שתפקודי הכבד שלו גבוהים פי שלושה ויותר מהנורמה, ולסובלים משחמת הכבד.
בסל הבריאות? לא. אך הקופות נותנות אותה בהנחה ניכרת לבעלי ביטוח משלים.
מה נוטלים: פרנדז'
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: התרופה מעכבת את פעילות אנזימי המעיים וגורמת לעיכוב בספיגת הפחמימות, כך שכמויות הסוכר שעוברות ממערכת העיכול לדם מתונות יותר, והעלייה ברמות הסוכר אחרי האוכל קטנה ומתונה יותר.
למי מתאים: לחולים הסובלים מעצירות, שכן היא גורמת לשלשולים.
לא מומלץ: למי שסובל מאי ספיקת כליות, וכן לאנשים הסובלים משלשולים, גזים וכאבי בטן.
בסל הבריאות? כן.
מה נוטלים: ג'נוביה
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: התרופה מזרזת את פעילות הורמון GLP1. כשנוטלים אותה עם האוכל, היא מפחיתה את קצב עליית רמות הסוכר בדם. היא גם מאיטה את קצב התרוקנות הקיבה, וכך מגבירה את תחושת השובע.
למי מתאים: מאחר שאינה גורמת לעלייה במשקל, היא מתאימה לחולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מעודף משקל. כמו כן, היא אינה גורמת להיפוגליקמיה ולכן מתאימה גם לחולים שאצלם יש חשש להיפוגליקמיה, כמו למשל קשישים.
לא מומלץ: לחולים בעלי היסטוריה של רגישות יתר חמורה לג'נוביה, כגון הלם אנאפילקטי (אלרגיה חריפה המתפתחת בתוך זמן קצר) או בצקת בשכבות העמוקות של העור והרקמה התת־עורית.
בסל הבריאות? לא. אולם הקופות מאפשרות את רכישתה בהנחה ניכרת לבעלי ביטוח משלים.
מה נוטלים: ז'נואט
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: הז'נואט משלבת בין שתי תרופות – מטפורמין וג'נוביה, כך שחולים הזקוקים לשתיהן יכולים לקבל אותן בכדור אחד, מה שמגדיל את ההיענות לטיפול ומגדיל את הסיכוי לאזן את רמות הסוכר בדם.
למי מתאים: לכל מי שהג'נוביה (בצירוף מטפורמין) מתאימה לו.
לא מומלץ: לאותם חולים שהג'נוביה והמטפורמין אינן מתאימות להם.
בסל הבריאות? לא, אך היא כלולה בביטוח המשלים של מכבי שירותי בריאות.
ב. אם אתם סובלים מתנגודת לאינסולין ורמות הסוכר שלכם גבוהות בעיקר בצום
מה נוטלים: אבנדיה (ממשפחת ה־TZD)
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: על ידי הגברת רגישות הקולטנים בגוף לאינסולין. בכך התרופה מפחיתה את התנגדות הרקמות בגוף לפעולת האינסולין ומאפשרת את החדרת הסוכר מזרם הדם אל התאים.
למי מתאים: לאנשים שאינם סובלים ממחלות לב וכלי דם. למי שלא סובל ממשקל יתר.
לא מומלץ: למי שסובל מאי ספיקת לב, מחלת לב כלילית, בצקת, עודף משקל או נשים בגיל המעבר.
בסל הבריאות? כן.
הערה: לפני כשנתיים הראה מחקר כי תרופה זו מגדילה משמעותית את הסיכון להתקפי לב ולמוות, שכאמור מדובר ממילא בסיכון המסובך ביותר של הסוכרת. עם זאת, ממצאים אלה שנויים במחלוקת, והתרופה לא הורדה מהמדפים.
מה נוטלים: פיוגליטזון (ממשפחת ה־TZD)
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: במנגנון דומה לזה של האבנדיה, על ידי הורדת התנגודת לאינסולין. בניגוד לאבנדיה, היא אינה מסוכנת ללב, ולמעשה, נמצא שהיא אפילו מעניקה הגנה לכלי הדם בלב ובמוח.
למי מתאים: לאנשים שמלבד הסוכרת הם בריאים וללא משקל יתר.
לא מומלץ: למי שסובל ממשקל עודף, שכן אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא עלייה במשקל. היא גם לא מתאימה לנשים הסובלות מאוסטיאופורוזיס.
בסל הבריאות? לא. התרופה רשומה בארץ אך עדיין לא נכללת בסל הבריאות. עם זאת, אפשר לרכוש אותה באמצעות טופס 29ג' (טופס באמצעותו מבקש הרופא בקופת החולים את אישור משרד הבריאות למתן תרופה שאינה רשומה בארץ או שאינה כלולה בסל).
ג. אם אתם מתעוררים בבוקר עם רמות סוכר גבוהות (למרות נטילת המטפורמין)
מה נוטלים: אינסולין בזאלי – כלומר אינסולין בסיסי, כזה ששומר על רמות אינסולין נמוכות ואחידות של אינסולין בדם לאורך היממה. קיימות שתי תרופות בקבוצה זו: לנטוס ולבמיר, שתיהן מיוצרות בשיטות של הנדסה גנטית. היתרון המרכזי שלהן הוא שהסיכון להיפוגליקמיה בנטילתן נמוך יחסית לתרופות אינסולין ישנות יותר, אם כי עדיין קיים.
איך נוטלים: בהזרקה תת־עורית.
איך זה עובד: התרופות מחקות את האינסולין הטבעי המיוצר על ידי הלבלב ומאפשרות לשמור על רמות יציבות וקבועות שלו במהלך היום ללא תנודות, ממש כמו אצל אנשים שאינם סובלים מסוכרת.
למי מתאים: למי שאינו סובל ממשקל יתר (שכן האינסולין עלול לגרום לעלייה במשקל).
לא מומלץ: למי שסובל ממשקל יתר ולמי שנרתע מזריקות.
בסל הבריאות? כן.
ד. אם אתם סובלים מעודף משקל רציני (בנוסף לסוכרת)
מה נוטלים: בייטה
איך נוטלים: בהזרקה תת־עורית פעמיים ביום.
איך זה עובד: הבייטה מבוססת על חומר סינתטי הדומה במבנה שלו להורמון GLP1. היא גורמת להפרשה מוגברת של אינסולין מהלבלב רק כאשר רמות הסוכר גבוהות, ותורמת גם לעיכוב הפרשת הגלוקגון, להאטת תהליך ריקון הקיבה ולתחושת שובע ולירידה במשקל.
למי מתאים: למי שסובל ממשקל יתר משמעותי - BMI מעל 30.
לא מומלץ: למי שסובל מאי ספיקת כליות, למי שלקה בעבר בדלקת חריפה של הלבלב או למי שיש לו גורמי סיכון לדלקת בלבלב. כמו כן, למי שנרתע מזריקות.
בסל הבריאות? לא, אבל ניתן לקבל אותה בהנחה ניכרת, במסגרת הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים על ידי מרשם רופא בלבד, ללא טופס נוסף.
ה. אם אינכם סובלים מעודף משקל והלבלב שלכם עדיין מפריש אינסולין
מה נוטלים: גלובן, גלוקורייט או אמריל (מקבוצת התרופות המכונה סולפניל אוראה).
איך נוטלים: בטבליות, דרך הפה.
איך זה עובד: הן ממריצות את תאי הבטא בלבלב לייצר את האינסולין ולשחרר אותו. כולן פועלות באותו מנגנון ובכל זאת יש ביניהן הבדלים. הגלובן היא היעילה ביותר בהורדת הסוכר, אך למרות זאת נחשבת לפשוטה ולזולה מבין השלוש, שכן יעילותה פוחתת עם הזמן במהירות גדולה יותר מהשתיים האחרות והיא גם עלולה לגרום להיפוגליקמיה ממושכת, אפילו עד שבוע ימים. הגלוקורייט ובייחוד האמריל גורמות פחות להיפוגליקמיה ולעלייה במשקל.
למי מתאים: לחולים שלא סובלים מעודף משקל ואף שהלבלב שלהם "עצל" ואינו מפריש די אינסולין, עדיין יש בו "רזרבות" של תאים מייצרי אינסולין.
לא מומלץ: לבעלי משקל עודף. כמו כן, בגלל יכולתן לגרום להיפוגליקמיה כדאי לשקול אם לתת אותן לחולים מבוגרים. הגלובן והאמריל אינן מומלצות למי שסובל מאי ספיקת כליות או כבד.
בסל הבריאות? כן.
הערה: בזכות יעילותה הגבוהה בהפחתת רמות הסוכר, קבוצת הסולפניל אוראה הייתה בעבר הפופולרית ביותר וניתנה כמעט לכל חולי הסוכרת. ואולם, ההתוויות החדשות לטיפול בסוכרת מסוג 2 העלו לקדמת הבמה את התרופות החדשות והמתוחכמות יותר (כגון ג'נוביה, בייטה והאינסולינים הבזאליים) שהן משמינות פחות (וחלקן אפילו מרזות), גורמות הרבה פחות להיפוגליקמיה וגם משמרות את תאי הלבלב. לעומת זאת, התרופות הקלאסיות ממשפחת הסולפניל אוראה, שחסרונותיהן המרכזיים הם עלייה במשקל והיפוגליקמיה ושלמעשה "סוחטות את תאי הלבלב", נדחקו והן הולכות ויורדות מן הבמה.
בשלב הזה, מוסיפים תרופה שלישית או רביעית (צילום: ויז'ואל/פוטוס)
משלבים בין כמה תרופות
בשלב הזה מוסיפים תרופה שלישית, ולפעמים אפילו רביעית – מהתרופות המפורטות בקו השני.
מה נוטלים: מטפורמין ותרופה מהקו השני + תרופה שלישית, ולפעמים אפילו רביעית מהתרופות המפורטות בקו השני. למשל, אם אתם סובלים מעודף משקל וכבר נוטלים מטפורמין ובייטה, תוכלו לקבל גם נובונורם, פרנדז' או אבנדיה.
לחלופין, אם בשלב השני לא קיבלתם אינסולין בזאלי, זה הזמן לעשות זאת. אם קיבלתם אינסולין בזאלי ועדיין אינכם מצליחים להגיע ליעד ה־A1C, זה הזמן להוסיף אליו גם אינסולין "מהיר".
איך נוטלים: בהזרקה תת־עורית.
איך זה עובד: האינסולין המהיר מוזרק לפני הארוחה כדי להוריד את רמות הסוכר שעולות אחרי האוכל. הוא מהיר פעולה ומגיב בזריזות, אך לזמן קצר (4־5 שעות). השילוב בין האינסולין המהיר לאינסולין הבזאלי נעשה בזריקות נפרדות (את האינסולין הבזאלי מזריקים פעם ביממה ואת המהיר מזריקים בסמוך לארוחות), או לחלופין ביחד (על ידי שימוש בתערובת אינסולין שמכילה הן אינסולין מהיר והן אינסולין בזאלי באותה זריקה. את התערובת מזריקים עם הארוחות העיקריות, ואז אין צורך בזריקה היומית של האינסולין הבזאלי).
למי מתאים: למי שלא הצליח לאזן את רמות הסוכר בדמו באמצעות טיפול תרופתי בכדורים ושינוי אורח החיים.
לא מומלץ: למי שעלול ללקות בהיפוגליקמיה חמורה, ולמי שעלול לעלות משמעותית במשקל מטיפול זה.
שלוש זריקות מהירות בארוחה, ואחת בלילה (צילום: Index open)
מפעילים את התותחים הכבדים
בסל הבריאות? כן.
מה נוטלים: ארבע זריקות אינסולין - אינסולין בזאלי בלילה לפני השינה כדי למנוע רמות סוכר גבוהות בבוקר עקב ייצור מוגבר בלילה, ושלוש זריקות נוספות של אינסולין מהיר בכל ארוחה.
לחלופין, אפשר להשתמש במשאבת אינסולין.
איך זה עובד: המשאבה, גודלה כגודל חפיסת סיגריות, מכילה בתוכה אינסולין ומנוע זעיר המסוגל לדחוף את האינסולין דרך צינורית דקה. הצינורית מסתיימת בפרפרית עדינה וגמישה, המוחדרת לתוך העור. המשאבה מאפשרת מתן אינסולין בסיסי בכמויות משתנות במשך היממה, לפי צורכי המטופל. בכך היא מחקה את הפרשת האינסולין הבסיסי הפיזיולוגי מתאי הבטא בלבלב. כאשר אוכלים, מזליפים מנות בהתאם לגודל הארוחה.
למי מתאים: למי שהטיפול בארבע זריקות אינסולין אינו מצליח לאזנו.
לא מומלץ: לאנשים שאינם מסוגלים לתפעל את המשאבה.
בסל הבריאות? כן.
לפנייה לכתב/ת 
