חידושים בטיפול התרופתי במחלות מעי דלקתיות
אף אחת מהתרופות הקיימות למחלות המעי לא יעילה ב-100% מהמטופלים, לכן קיים צורך מתמיד בפיתוח מתמיד של תרופות חדשות. אילו טיפולים קיימים כיום ואיך הם עוזרים?
בשיתוף העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית
מחלות מעי דלקתיות (מחלת קרון וקוליטס כיבית) הן מחלות כרוניות של דרכי העיכול הגורמות להיווצרות דלקת כרונית במערכת העיכול (מעי גס בלבד בקוליטיס כיבית וכל חלק במערכת העיכול- אך בעיקר במעי גס ודק- מחלת קרוהן).
תרופות המשמשות לטיפול במחולת מעי דלקתיות מכוונות להפחתת הדלקת, אך אינן גורמות לריפוי מלא של המחלה. אף אחת מהתרופות הקיימות לא יעילה ב-100% מהמטופלים, וכן אלו שהגיבו בתחילה לטיפול עלולים לאבד את תגובה במהשך.
אי לכך, קיים צורך מתמיד ביצירת תרופות חדשות ש"יתקפו" את המחלה במנגנונים שונים ובתקווה יגיעו לתוצאות טובות יותר. בשנים האחרונות מבחר התרופות המשמשות אותנו בטיפול במחלות המעי הדלקתיות התרחב במידה משמעותית.
מטרות טיפול:
האם ניתן לרפא מחלות מעי דלקתיות ? – לצערנו עדיין לא אך ניתן להגיע לכך שמטופל ירגיש טוב ולאורך זמן, לשפר איכות חיים ולמנוע סיבוכים לטווח הארוך.
בטיפול תרופתי אנחנו שואפים להגיע גם להפוגה (רמיסיה) – מצב בו המטופל מרגיש טוב, דומה לאדם בריא; להוריד את מדדי הדלקת (הנמדדים בדם בבדיקת CRP ובצואה בבדיקת קלפרוטקטין ) וגם לרפא את רירית המעי החולה.
לעתים קרובות אנחנו מצליחים להשיג הפוגה בתסמינים אך ללא ריפוי רירית ושיפור במדדי הדלקת – במצב כזה הסיכוי לחזרת תסמיני המחלה גבוה יחסית, כמו כן סיכוי לסיבוכי מחלה בטווח הארוך.
זו גם הסיבה לכך שהרופאים לעיתים קרובות מתעקשים על בדיקות דם ובדיקות אנדוסקופיות גם במטופלים שמרגישים טוב ולא מתלוננים.
שלבי הטיפול:
1) השגת הפוגה - שלב בו מנסים להגיע להפוגה מהר ככל הניתן.
2) שמירה על הפוגה - בשלב זה המאמץ מופנה לשמירה על הפוגה ממושכת. היות ומחלות מעי דקלתיות הן כרוניות- בדרך כלל במידה והטיפול מצליח עדיף להמשיך אותו לאורך זמן.
3) מעקב – מעקב רציף אחרי תוצאות הטיפול תוך התאמת הטיפול במטרה לשמור על הפוגה ממושכת למזער סיבוכיםכגון היצרויות, פיסטולות , צורך בניתוח ועוד.
סוגי תרופות :
סטרואידים – משמשים אותנו להשרייה של הפוגה גם במחלת קרוהן וגם בקוליטיס כיבית. מצליחים להגיע לתוצאה בזמן בקצר יחסית אך ההשפעה לרוב לא מחזיקה מעמד זמן ממושך. הסוג הנפוץ ביותר הוא פרדניזון. תופעות הלוואי השכיחות הן עלייה בלחץ דם וברמת הסוכר, פגיעה בצפיפות עצם, הפרעות שינה ומצבי רוח, עלייה במשקל, בעיות עור, עלייה בשכיחות זיהומים ועוד.
אלה בדרך כלל מופיעות בשימוש ממושך של מספר חודשים ויותר. במידה ומתחילים את הטיפול- חשוב מאוד להפסיק לאט ובהדרגה מכיוון שהסטרואידים מחליפים הורמון טבעי משמיוצר בגוף האדם (קורטיזון) ; הייצור של קורטיזון, החיוני להרבה מהפעולות של גוף האדם נפסק כליל בעת טיפול בסטרואידים ורק על ידי הפחתת מינון הדרגתית ניתן להחזיר את ייצור הקורטיזון לרמה תקינה.
בשנים האחרונות עומדים לרשותנו גם סטרואידים "מדור חדש" שפועלים במעי בלבד וכמעט ולא משפיעים על מערכות אחרות בגוף עקב פירוק מוקדם בכבד. לדוגמה – בודיזון (עבור חולי קרוהן) וקורטימנט עבור חולי קוליטיס כיבית. לתרופות הנ"ל הרבה פחות תופעות לוואי אך לעתים הן גם פחות יעילות לכן בדרך כלל לא נבחר בהן במחלה מאוד קשה.
תרופות מסוג 5-אמינוסליצילאטים - (רפאסל, פנטאסה, אסקול ועוד). התרופות בקבוצה זו יעילות בעיקר במחלה קלה עד בינונית ופחות במחלה קשה. מאידך מדובר בתרופות קלות לשימוש ובטוחות מאוד עם תופעות לוואי מאוד נדירות.אלה תרופות שניתנות גם דרך הפה והן בחוקנים ונרות.
קבוצת התרופות הזו יעילה בקוליטיס כיבית ויכולה להיות יעילה גם במחלת קרוהן של המעי הגס (הרבה פחות במעי הדק). לעיתם קרובות התרופות האלה ניתנות גם דרך הפה וגם במתן רקטלי ביחד כדי להגביר יעילות.
אימונומודולטורים – (אימורן/אזתיופרין/פורינתול)- תכשירים וותיקים מאוד המוכרים לנו כ- 50 שנה. פוגעים בייצור DNA וכך מעכבים את התרבות תאי הדלקת. יעילים גם במחלת קרוהן וגם בקוליטיס כיבית אך פעולתם איטית – עד 3 חודשים להשפעה מירבית (לכן מתאימים לשמירה על הפוגה אך לא להשרייה ).
תופעות הלוואי האפשריות כוללות הפרעה באנזימי כבד, פגיעה במח עצם (נדיר), בחילות, הקאות, כאבי שרירים, עלייה בשכיחות זיהומים ועוד. בנוסף, בטיפול ממושך קיימת עלייה קלה מאוד בסיכוי לפתח לימפומה (סרטן בלוטות לימפה) וסוגים מסויימים של סרטני עור. הסיכון מוגבר במבוגרים (אחרי גיל 65) ובגברים צעירים ועולה עם משך הטיפול.
למרות רשימת תופעות הלוואי הארוכה- בסה"כ לפחות 80% מהמטופלים סובלים את הטיפול היטב ובלי בעיות משמעותיות. בזמן טיפול בתרופות האלה יש צורך במעקב סדיר של בדיקות דם (ספירת דם וכימיה), בייחוד בתחילת הטיפול. חשוב לציין שתרופות מקבוצה זו משולבות לעיתים קרובות עם חלק מהתרופות ביולוגיות בניסון להגביר את האפקט הטיפולי.
מטוטרקסאט : גם זו תרופה וותיקה מאוד המשמשת אותנו במגוון מחלות דלקתיות. גם היא פוגעת בשכפול תאי הדלקת. יכולה להינתן בכדורים או זריקות שבועיות. אמנם בטוחה למדי (רשימת תופעות הלוואי ארוכה אך במינונים בהם אנחנו משתמשים במחלת קרוהן כולן נדירות – לרבות הפרעות באנזימי כבד ודיכוי מח עם), אך גורמת לעיתים קרובות לבחילות והקאות המגבילות את השימוש בה באופן משמעותי.
חייבים להקפיד על שימוש בחומצה פולית בכל מהלך הטיפול ולבצע בדיקות דם סדירות. כמו כן מטוטרקסאט יכול לגרום להפרעות מולדות קשות בעובר לכן אסור להיכנס להריון לפחות 6 חודשים מסיום הטיפול בה (מבין כל התרופות במחלות המעי הדלקתיות – זו היחידה שאסורה באופן מוחלט בהריון).
טיפולים ביולוגיים
לקבוצה זו משתייכות מספר תרופות שפועלות במנגנונים שונים. כולן למעשה מהוות נוגדן כנגד אחת המולקולות המעורבות בתהליך הדלקתי וכולן ניתנות דרך הווריד או בזריקה.
נוגדי TNF – הקבוצה הוותיקה ביותר שכוללת בתוכה את האינפליקסימאב (Remicade/Remsima), אדלימומאב (Humira) וגולימומאב (Simponi). שלושת התכשירים נקשרים למולקולה בשם TNF שמהווה אבן יסוד בתהליך הדלקתי ומנטרלים את פעולתה. סימפוני מאושרת כרגע רק בקוליטיס כיבית בעוד שאר התרופות מהקבוצה הזו מאושרות בשתי המחלות.
רמיקייד ורמסימה ניתנות בערוי אחת לחודשיים (לאחר תקופת העמסה ראשונית עם טיפולים תכופים יותר) ועם אופציה לקיצור טווחים בין המנות במידה והתגובה לא מספקת. יומירה ניתנת בזריקות תת עוריות באמצעות מזרק רגיל או אוטומטי אחת לשבועיים (עם אופציה לפעם בשבוע) וסימפוני – אחת לחודש (גם כאן קיימת אופציה לקיצור טווחים). ניתן להזריק לבד אחרי הדרכה קצרה או להיעזר בשירותי אחות.
הטיפול בדרך כלל נסבל היטב והתגובה מהירה יחסית. תופעות הלוואי העיקריות כוללות: תגובות אלרגיות בזמן מתן הטיפול ולאחריו, פריחות, כאבי בפרקים ועלייה בשכיחות זיהומים. לפני התחלת הטיפול אנחנו דואגים למניעה של זיהומים הניתנים למניעה (חיסונים לרבות להפטיטיס B ו- A, חיסונים כנגד דלקת ריאות, חיסוני שפעת ועוד) וביצוע בדיקת מנטו וצילום חזה לגילוי שחפת סמויה.
וודוליזומאב (ENTYVIO) – פועלת במנגנון של חסימת יציאת תאי דלקת לעבר רירית המעי. ניתנת בעירוי אחת ל-8 שבועות (בדומה לרמיקייד). בדרך כלל נסבלת היטב, תופעות לוואי עיקריות ונדירות כוללות זיהומי דרכי נשימה עליונות, כאבי פרקים ופריחות עוריות.
אוסטקינומאב (STELARA) – פועלת על ידי חסימת 2 מסלולי דלקת חשובים במחלת קרוהן (IL12/23) מתאימה ומאושרת כרגע למחלת קרוהן בלבד. ניתנת בפעם הראשונה בעירוי ובהמשך בזריקה כל 8-12 שבועות. גם היא בדרך כלל נסבלת היטב, תופעות הלוואי העיקריות כוללות זיהומי דרכי נשימה עליונות, כאבי פרקים ופריחות עוריות (נדיר).
עבור כל התרופות שהוזכרו, חשוב להדגיש את החשיבות של הקפדה על נטילת התרופות, ביצוע בדיקות מעקב והקפדה על ביקורים סדירים אצל הרופא המטפל. מאוד לא מומלץ להפסיק את הטיפול מבלי להתייעץ עם הרופא קודם.
בשנים הקרובות צפויות להצטרף לרשימת התרופות הזו גם מספר תרופות חדשות שיפעלו במספר מנגנונים שונים וצפוי גם להתרחב השימוש בשילובי תרופות.
חלק מתרופות אלה זמינות במסגרת המחקרים הקליניים במכוני הגסטרו השונים ברחבי הארץ.
ד"ר אורי קופילוב, מכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר.
בשיתוף העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית
לפנייה לכתב/ת 
