כלל נתבעה: סעיף לא ברור בהצהרת הבריאות

החברה סירבה לשלם למבוטח פנסיה מורחבת בטענה שלא דיווח על רשרוש בלב. אבל בית הדין לעבודה קבע שהשאלה הרלוונטית לא נוסחה כראוי

עו"ד אורנה ששון-שוורץפורסם: 30.09.17 , 19:08

בית הדין לעבודה בתל אביב קיבל לאחרונה תביעה שהגיש מבוטח נגד "כלל פנסיה", שסירבה לשלם לו פנסיה מורחבת בטענה ששיקר בהצהרת הבריאות שהגיש ולא גילה שנולד עם רשרוש בלב. השופטת עידית איצקוביץ קבעה שהשאלה הרלוונטית בהצהרה לא הייתה מנוסחת כראוי, ולכן התקלה תפורש לרעתה.

התובע, עורך תכניות טלוויזיה עצמאי, חתם ב-2006 על הסכם ביטוח בריאות עם "כלל" והצטרף לקרן הפנסיה שלה. הוא מילא הצהרת בריאות כנדרש והודיע לסוכן הביטוח שהוא אמנם נולד עם רשרוש בלב, אך זה מעולם לא הפריע לתפקודו. כחמש שנים לאחר מכן, כשהיה בן 36, התגלה שהוא סובל מאי ספיקה בלב, והוא עבר ניתוח להתקנת קוצב לב. שנה לאחר מכן הודיעה לו "כלל" על דחיית תביעתו לתגמולי ביטוח על אירועים אלה וביטלה לו את הפוליסה בטענה שהפר את חובת הגילוי כלפיה כיוון ששיקר בהצהרת הבריאות.

בגלל הרפורמה

תביעה: קרן פנסיה נתנה מידע שגוי על הקצבה

עו"ד דורית ניסנבאום

עמית ב"מקפת" אמור היה לקבל 10,250 שקל בחודש. כשבירר אם הרפורמה בפנסיות תשפיע על הסכום הוא נענה בשלילה, אלא שאז חיכתה לו הפתעה

תביעה: קרן פנסיה נתנה מידע שגוי על הקצבה

ב-2013 פנה המבוטח התובע לבית משפט השלום בתל אביב וביקש להצהיר על תקפותה של פוליסת הביטוח והשבת כל זכויותיו הביטוחיות. כשנתיים לאחר מכן הוא הגיע להסכם גירוש עם "כלל" ועם סוכן הביטוח, שנתבע אף הוא, אלא שהסכם זה לא כלל את קרן הפנסיה, ש"עלתה על הגל" וסירבה לשלם לתובע פנסיה מורחבת שמגיעה לו עקב נכותו.

יותר מזה, הקרן ביקשה למחוק את התביעה נגדה בטענה שלבית משפט השלום אין סמכות לדון בה, אך במקום למחוק את התביעה השופט ירון בשן העביר את הדיון לבית הדין לעבודה. שם ציינה השופטת עידית איצקוביץ שהמסגרת הראויה לדיון בתיק הייתה דווקא בבית משפט השלום, אך היא הסכימה לדון בו כדי לא לטרטר שוב את המבוטח.

התובע חזר בפניה על טענתו שלפיה סיפר לסוכן הביטוח על הרשרוש בלבו, אך הסוכן לא הזכיר זאת בהצהרה שמסר ל"כלל". מנגד חזרה "כלל פנסיה" על טענותיה והוסיפה שאילו הייתה יודעת על מחלת הלב של התובע, הייתה מחריגה אותה מהפנסיה מלכתחילה.

השופטת איצקוביץ ציינה שהסעיף הרלוונטי בהצהרת הבריאות מנוסח באופן לקוני ביותר, כשהתשובה הנדרשת היא "כן" או "לא". היא הבהירה שהאדם הסביר שנולד עם רשרוש בלב, ללא בעיות תפקודיות, יכול בהחלט להשיב שאינו סובל ממחלת לב, ותשובה כזו לא תהיה מטעה.

לפיכך, גם אם התובע טעה, הרי שמדובר בטעות שהקרן צריכה לשאת באחריות עליה עקב העדר הגדרה מדויקת בהצהרת הבריאות. בהקשר זה הזכירה השופטת את הכלל שלפיו חוסר בהירות בפוליסה פועל כנגד המנסחת (קרן הפנסיה) ולא כנגד המבוטח.

נקבע שהתובע הציג גרסה ברורה ועקבית לגבי המידע שמסר לסוכן ועדותו נמצאה מהימנה. מנגד, "כלל" לא הציגה כל גרסה נגדית בנקודה הקריטית הזו ואף לא הזמינה את הסוכן להעיד מטעמה, דבר שנזקף לחובתה. עוד צוין שבטופס הצהרת הבריאות ישנו סימן מחיקה במקום של "מחלות לב" ואף הוא תומך בגרסת התובע.

בנסיבות אלו קבעה השופטת איצקוביץ שהחלטת "כלל" להחריג את כל מה שקשור למחלת הלב של התובע מבוטלת, וכי עליה לשלם לו את הסכומים שלהם הוא זכאי בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית שלה מהעבר. היא פסקה לתובע הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסך 10,000 שקל.