איזו קופת חולים ספגה הכי הרבה תלונות ממבוטחיה?

נגד איזו קופה מתלוננים המבוטחים? היום (ג') מציגה נציבת תלונות הציבור, ד"ר אסתר בן חיים את הדו"ח השנתי שלה בנושא לשר הבריאות, יעקב ליצמן.

בשנת 2016 הסתיים הבירור בנציבות הקבילות ב-15,972 פניות. מתוכן 6,350 קבילות נגד קופות החולים ו-679 קבילות נגד משרד הבריאות, בתי חולים וגופים שונים אחרים. בנוסף, הוגשו 397 בקשות למידע ו-144 פניות לוועדה הבין משרדית.

מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים הטיפול בנציבות בשנה זו, 21.6% מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, ב- 19.5% מהקבילות, הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-21% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע לפונה.

קראו עוד על המצב בקופות החולים

מהפך: תלונות נגד קופ"ח - בכללית הכי פחות, מכבי שנייה

דו"ח: על איזו קופ"ח התלוננתם הכי הרבה?

מסתמן: יוגבל המעבר בין קופות החולים

כחמישית מהתלונות נגד הקופות - מוצדקות(צילום: shutterstock)

פחות תלונות, יותר שביעות רצון

בהתייחס למספר התלונות, קופת חולים הכללית היא הקופה בעלת מספר הקבילות הנמוך ביותר. קופות חולים מאוחדת ולאומית, הן הקופות בעלות מספר הקבילות המוצדקות לנפש, הגבוה.

קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת מספר הקבילות המוצדקות לנפש הגבוה ביותר, על בסיס מדד מתוקנן בעוד על בסיס נפשות מבוטחות, לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות המוצדקות לנפש, הגבוה ביותר.

הנתונים הללו הולמים גם את שביעות הרצון של המבוטחים מהקופה. כך למשל, בסקר ברוקדייל הבוחן את שביעות הרצון של המבוטחים מקופות החולים, פורסם כי 84% ממבוטחי לאומית חשים שביעות רצון מהשירות שהם מקבלים, בשעה שהקופות המתחרות עמדו על ממוצע של 92% שביעות רצון. גם מספר הנוטשים את קופת חולים לאומית הולך וגדל החל משנת 2013.

גורם במערכת הבריאות אומר ביחס לנתונים: "מספר התלונות נגד הלאומית עולה משנה לשנה. המשמעות היא שהקופה נותנת שירות לא מספיק טוב. הנתון הזה מסביר למה יש עזיבה של מבוטחים את הקופה. אם היו לה מעט תלונות והרבה נטישה, היה עולה סימן שאלה. אם יש לה הרבה תלונות והרבה נטישה, זה כבר סימן קריאה".

הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים, כאשר למעלה ממחצית הקבילות כ-51%  שבירורן הסתיים בנציבות במהלך שנת הדו"ח, עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו טיפול מנהלי (18%) בחירת נותן שירותים (8%) ורפואת חירום (8%).

בנושא סל השירותים, הן בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא והן בהתייחסות לקבילות שנקבעו מוצדקות בלבד, קופות חולים כללית ומכבי הן הקופות בעלות מספר הקבילות לנפש הנמוך ביותר, לאומית היא הקופה בעלת מספר הקבילות לנפש הגבוה ביותר, ולאחריה בסדר יורד, קופת חולים מאוחדת.

תגובות

ממכבי שירותי בריאות נמסר: "מכבי מברכת את הנציבה וצוותה על הדו"ח וכל העולה ממנו. מערכת הבריאות נמדדת בעיקר כאשר אדם חולה זקוק לשירותיה. שיעור הקבילות מקרב חולים הוא הנמוך ביותר במכבי. זו הוכחה לכך שהאדם החולה מקבל ממכבי את השרות הטוב ביותר.

"חופש הבחירה של החולים והבריאים הוא ערך חשוב ביותר בחברה דמוקרטית. הנתונים בדו"ח מראים כי שיעור התלונות של חברי מכבי בנושא חופש הבחירה הוא הנמוך ביותר.

"על קופות החולים להמשיך ולהתחרות על הרמה הרפואית ועל איכות השרות. יש לעודד את התחרות כי היא מנוע השיפור המרכזי. בנוסף, יש להפסיק את שחיקת תקציבי מערכת הבריאות שגורמת לפגיעה בחולים וברמת הבריאות הכוללת של הציבור בישראל".

מלאומית שירותי בריאות נמסר: "לאומית שירותי בריאות הינה קופת החולים בה אחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות ושהבעיה באה על פתרונה הינו הנמוך ביותר.

"בדו"ח מופיע כי "בהתייחס לאחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות מסה"כ הקבילות שנסגרו מול כל קופה, עולה כי בקבילות על קופ"ח מאוחדת נקבע האחוז הגבוה ביותר של מוצדקות (25.3%) בעוד שאחוז המוצדקות בקופות האחרות נמוך יותר ונע בין 19.5% בקופת חולים לאומית ל – 22% בקופת חולים מכבי".

זאת ועוד, גם מניתוח הנתונים של הקבילות המוצדקות וקבילות שבהן באה הבעיה על פתרונה בולטת לחיוב לאומית שירותי בריאות.  בשנת 2016 ניתן לראות כי החלק היחסי הגבוה ביותר של הקבילות המוצדקות/בהן הבעיה באה על פתרונה מסך הקבילות הוא בקופ"ח מאוחדת והנמוך בקופ"ח לאומית".

משירותי בריאות כללית נמסר: "אנו שמחים כי גם השנה עולה דו"ח נציבת קבילות הציבור כי שיעור התלונות בכללית הוא הנמוך מבין כל קופות החולים דבר המראה על איכות הטיפול, השירות ושביעות הרצון של המטופלים".