תספורת, ויתור או משפט: כך חברות הביטוח דוחות רבבות תביעות בשנה
"תספורת" לביטוח החיים, ניסיון התחמקות מתשלום טיפולי פוריות והבטחה להנחה ש"נשכחה" - מדי שנה חברות הביטוח דוחות עשרות אלפי תביעות. והמבוטחים? מרימים ידיים או פונים לביהמ"ש בהליך ארוך ויקר. הנה הצצה אל התביעות המקוממות; וגם המהלך שאולי ייתן מענה
חברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם? אלמנתו של מבוטח בביטוח חיים ביקשה לממש את הפוליסה לאחר מותו, אך בחברת הביטוח טענו שהוא "הסתיר מידע" כאשר מילא את שאלון הבריאות בטרם הצטרף לביטוח. בעקבות זאת קבעה החברה "תוספת רפואית של 50%" ובהתאם קיזזה מתגמולי הביטוח שהועברו לאלמנה. בירור מעמיק העלה כי לחברה לא היה כל בסיס לטענה על הסתרת המידע - היא פשוט ניסתה לחסוך לעצמה בתשלום.
במקרה אחר דחתה חברת הביטוח את תביעתו של מבוטח להחזר הוצאות עבור טיפולי פוריות שעברה בת זוגו, שאינה מבוטחת בחברה. הדחייה מנוגדת לתנאי הפוליסה, שמציינים במפורש כי החברה תשלם למבוטח עבור הוצאות טיפולים שעשויים להגדיל את הסיכוי שבת זוגו של המבוטח תיכנס להיריון (אף שאינה מבוטחת).
בדיקה רוחבית העלתה כי חברת הביטוח סירבה לשלם על טיפולים אלו בחמישה מקרים נוספים, והזוגות נאלצו לממן את עלויות הטיפול היקרות מכיסם, למרות שהפוליסה הייתה אמורה לכסות זאת.
77 אלף תביעות שנדחו בשנה
מדי שנה הציבור הישראלי משלם מעל 30 מיליארד שקל לחברות הביטוח עבור פוליסות ביטוח ומפקיד עוד כ-100 מיליארד שקל לחיסכון בקופות הפנסיה, הגמל והביטוח.
אנחנו מצפים שחברת הביטוח תעמוד בהתחייבותה עבור הסכומים העצומים הללו ותפצה אותנו במידת הצורך, כשם שאנו מצפים שהכסף שאנחנו משקיעים בחסכונות הפנסיוניים אכן יופקד שם בתנאים שהבטיחו לנו מנהלי החסכונות.
מקרים שחברות ביטוח מסרבות לפצות מבוטחים או שהן מוכנות לשלם פיצוי חלקי בלבד אינם נדירים. וגם חוסכים מגלים לא פעם כי אין התאמה בין הכסף שחסכו בעמל רב במשך שנים ובין הסכום שהצטבר לזכותם, או שדמי הניהול גבוהים בהרבה מאלו שהובטחו.
שני המקרים שבהם פתחנו פורסמו לאחרונה על ידי הפיקוח (רשות שוק ההון) והם מצטרפים לעשרות אלפי תביעות שנדחו, ומגמת הדחייה רק הולכת וגדלה משנה לשנה.
הציבור מרים ידיים או פונה להליך משפטי ארוך ויקר
הנתונים אינם חשופים לציבור, אך חיפוש שעשינו בעשרות העמודים של חוק ההסדרים לשנת 2019, שפורסם בימים אלו, מעלה כמה מספרים מעניינים בתחום.
ב-2016 דחו חברות הביטוח כ-77 אלף תביעות שהוגשו להן, 24% יותר בהשוואה לשנת 2012. חלק גדול מאותם מבוטחים מקבל את הדחייה כגזירה משמיים ומרים ידיים. אחרים פונים להליך משפטי ממושך, שכרוך אף הוא בהוצאות לא מעטות. הנתונים מראים כי מדי שנה חל גידול במספר התביעות המגיע לבית המשפט - 36,356 תביעות ביטוח הוגשו בשנת 2014 ואילו ב-2016 הוגשו 45,352 תביעות.
בכ-10,000 מכלל התביעות שהוכרעו בבית המשפט ב-2016 ניתן פסק דין לטובת המבוטחים, בכ-5,500 תביעות ניתן פסק דין לטובת חברות הביטוח, וכ-28,500 תביעות הסתיימו בפשרה. הנתון האחרון מלמד שגם מי שמחליטים לתבוע חברת ביטוח בבית משפט - נאלצים להסכים לפשרה מבלי למצות את מלוא זכויותיהם.
הבטחנו הנחה? תחתום שאתה מוותר
חלק מהמבוטחים שתביעתם נדחתה פונים בתלונה לפיקוח (רשות שוק ההון). ברוב התלונות שמגיעות הרשות לא מכריעה משלל סיבות, והיא נותנת מענה רק על חלק קטן מאוד מהן. הנה עוד שתי דוגמאות טריות שהוכרעו ממש לאחרונה.
מבוטח שנזקק לטיפול שיניים פנה לחברת הביטוח לקבל את אישורה. הוא אכן קיבל מראש את האישור לתוכנית הטיפול שהציע לו רופא השיניים, אך בשל מחלה נאלץ המבוטח לדחות את הטיפול בשלושה שבועות. כשהסתיים הטיפול סירבה חברת הביטוח לכסות את ההוצאות בטענה שפג תוקפה של הפוליסה בזמן שהטיפול בוצע בפועל, ורק טיפולים המבוצעים בתוך תקופת הביטוח משולמים.
הביטוח סירב לשלם למרות שהיה צפוי שהטיפול יתקיים והחברה אישרה מראש את ביצוע הטיפול. הדחייה נבעה, כאמור, ממחלתו של האיש. לבסוף חויבה חברת הביטוח לשלם את הוצאות הטיפול.
גם בתחום הפנסיוני רווחת שיטת "מצליח". כך במקרה של חוסך בקרן פנסיה שהחליט לבדוק את דמי הניהול הנגבים מחסכונותיו, ולהפתעתו גילה כי לא קיבל הנחה בדמי ניהול שלה הוא זכאי. בירור העלה כי הקרן התחייבה לדמי ניהול מוזלים החל מ-2011, והוא פנה לקרן בדרישה שתשיב לו את ההפרש בדמי הניהול במשך כל אותם שנים. בחברה סירבו לדרישתו והחליטו לתת החזר רטרואקטיבי של דמי הניהול רק לשנה אחת ורק בתנאי שיחתום על כתב ויתור והצהרה כי לא יבוא אל החברה בטענות נוספות בעניין זה.
האם הליך בוררות ייתן את המענה?
המציאות אפוא בלתי נסבלת: עשרות אלפי מבוטחים נאלצים מדי שנה לוותר על הפיצוי המגיע להם בזכות, או לנסות את מזלם בבתי המשפט בהליך ממושך ויקר נגד החברות הגדולות.
בגלל המצב האבסורדי עלה לפני כמה שנים רעיון להקים גוף בוררות חיצוני שיכריע בתביעות נגד חברות הביטוח. כפי שפרסמנו כאן ב- ynet לראשונה, כבר ב-2011 בחנו באוצר הקמת גוף שיפוטי חלופי שידון בתביעות ביטוח.
הרעיון עלה לסדר היום וירד ממנו, עבר שלל שינויים ותהפוכות ונדחה פעמים רבות, אף שכולם מכירים בנחיצותו (אולי חוץ מחברות הביטוח). כעת הוא נכנס לחוק ההסדרים לשנת 2019, ונקווה שהפעם הוא גם יתממש, לטובת הציבור.
לפנייה לכתב/ת 
