למה כדאי לקחת בעירבון מוגבל את המחקרים הרפואיים
"מחקר חדש קובע": כמה פעמים נתקלתם במשפט הזה כשחיפשתם ברשת מידע על תרופה, חיסון או הליך הליך רפואי כלשהו? לכאורה מדובר במידע מהימן שלפיו אתם מקבלים החלטות רפואיות חשובות, רק שאף אחד לא מספר לכם שהוא חלקי בלבד. למעשה: 50% מהמחקרים לא מגיעים לעיניים שלכם כלל, מה שמונע מכם אפשרות להגיע להחלטה מושכלת. שני פיתוחים חדשניים יסייעו לכם לראות את התמונה המלאה
מדי חודש מתבצעים כחמישה מיליארד חיפושים של מידע רפואי ברשת. אם מביאים בחשבון שמספר המשתמשים באינטרנט עומד על קרוב לארבעה מיליארד, המסקנה המתבקשת היא שכל מי שיש לו גישה לאינטרנט, וסביר להניח שזה כולל גם אתכם, מחפש לפחות פעם בחודש מידע רפואי ברשת.
זה לא ממש מפתיע. הנגישות הגבוהה למידע רפואי כיום מאפשרת לכולנו - רופאים, חוקרים, וגם אנשים שאין להם מושג ברפואה ובמחקר רפואי - להגיע בלחיצת כפתור למחקרים חדשים, למאמרים ולפרשנויות עליהם.
אלא שהנגישות הזאת ושפע המידע בעידן הדיגיטלי דווקא יוצרים עבורנו קושי חדש. איך נוכל לדעת אילו תרופות וטיפולים רפואיים אכן יעילים ובטוחים ומאילו כדאי לנו להימנע? הרי כמעט על כל מחקר שמכריז שתרופה מסוימת יעילה ובטוחה, מתפרסם מחקר אחר שמוכיח את ההפך או מצביע על סיכונים מוגברים בנטילתה. אז איך נוכל לקבל את תמונת המצב המלאה והמאוזנת ביחס לתרופות, לחיסונים, לטיפולים ולבדיקות שאנחנו מגגלים?
עכשיו דמיינו לעצמכם מערכת רובוטית שתסקור עבורכם את הממצאים מכל המחקרים שפורסמו עד היום על התרופה שאתם שוקלים ליטול (כולל האחרון שבהם, שפורסם רק בשבוע שעבר) ותציג לכם שקלול של כל התוצאות בתוך חמש שניות בלבד. נשמע בדיוני? המערכת הזאת כבר קיימת, ולמעשה אמורה להתחיל לפעול כבר בשבועות הקרובים. ויתרה מכך, פלטפורמה שפותחה בישראל תנגיש עבורכם את המידע הזה באופן ידידותי וברור שיאפשר לכם גם להבין אותו בקלות.
איך מתמרנים את המידע?
המערכת החדשנית מבוססת על שיטת מחקר שנחשבת כיום לרמה הגבוהה ביותר של הרפואה המבוססת ראיות - סקירה שיטתית. הרעיון מאחורי השיטה, שמשמשת כבר שנים רבות רופאים ומקבלי החלטות בתחום הבריאות כדי לקבוע מדיניות והחלטות מבוססות מדע, הוא שבמקום להתייחס למחקר קליני אחד שמצביע על תוצאה כזאת או אחרת, אוספים ובוחנים את כל המחקרים הקליניים שפורסמו אי פעם על התרופה או על הטיפול המסוים, ולאחר שמסננים את המהימנים והתקפים שביניהם, משקללים את התוצאות ומסיקים מסקנות. בדרך זו אפשר להעריך את היעילות ואת הבטיחות של טיפולים רפואיים על פי סך המידע הקיים התקף והמהימן ביותר.
למרות חשיבותן הרבה, לסקירות השיטתיות יש גם לא מעט מתנגדים. כדי להבין מדוע השיטה כה חשובה, ועם זאת, מי מתנגד לה ומדוע, צריך להתחיל מהבסיס, כלומר מהמחקר הקליני. אף על פי שהמחקרים הקליניים המבוקרים, אלה שבהם נבדקות היעילות והבטיחות של תרופות וטיפולים רפואיים, נמצאים בלב הרפואה מבוססת הראיות, הרי שיש דרכים רבות לתמרן את תוצאותיהם - ושפע של אינטרסים ותמריצים לעשות זאת.
החוקרים שואפים לגלות טיפולים חדשים שפועלים (הרי איש אינו זוכה בפרס נובל, או אפילו מצליח לפרסם את מחקרו, על ידי הגילוי שתרופה חדשה שמעולם לא נוסתה אינה מקילה על כאבים), ולחברות התרופות מצידן יש אינטרס ברור שהמחקר שהן מממנות יניב תוצאה אוהדת לתרופה שלהן. התוצאה היא שממצאי המחקרים על תרופות ועל טיפולים מוצגים לעתים קרובות בדרך חיובית ואוהדת, תוך שימוש בפעלולים שונים, כמו מניפולציות סטטיסטיות, הגדרה מחדש של תועלות המחקר או סילוק תת אוכלוסיות מסוימות, וחלק גדול מהמחקרים שתוצאותיהם אינן אוהדות לתרופה או לטיפול החדש, פשוט אינם מתפרסמים.
כדי לנסות להתגבר על הבעיות האלה הומצאו סקירות מחקרים (מטה-אנליזות) - סוג של מחקר שבו משלבים כמה מחקרים קליניים שבדקו תרופה או טיפול מסוים, ובאמצעות שיטות סטטיסטיות מנתחים את היעילות ו/או הבטיחות שלהם ומחשבים אותן. הרעיון הוא שהמדגם הגדול יותר שמתקבל על ידי שילוב האוכלוסיות של כמה מחקרים מביא לתוצאה מובהקת ומהימנה יותר. אלא שמתברר שגם בשיטה זו עדיין קל למדי לתמרן את התוצאות על ידי מה שמכונה "קטיף דובדבנים". באופן סלקטיבי כוללים בסקירת המחקרים רק מחקרים קליניים שהביאו לתוצאה אוהדת לטיפול הנבדק ו"מטאטאים" החוצה את הפחות אוהדים.
איך מתגברים על קטיף הדובדבנים? הפתרון הוא הסקירות השיטתיות (.(Systematic Reviews בשונה מסקירות המחקרים הרגילות, בסקירה השיטתית החוקרים אינם בוחרים את המחקרים שברצונם לבחון, אלא, כאמור, אוספים את כל המחקרים הקליניים שפורסמו בספרות הרפואית על התרופה המוגדרת, בוחנים את מהימנותם ואת החוזק המדעי שלהם, מנפים החוצה את אלה שסובלים מהטיות ומפגמים בעייתיים, ואז מסנתזים את התוצאות מהמחקרים התקפים והמהימנים ביותר.
מי עומד מאחורי הסקירות?
כיום קיימות בעולם לא מעט קבוצות חוקרים המתמחות בסקירות שיטתיות. הקבוצה הנחשבת ביותר בתחום זה בעולם המדעי היא קבוצת הקוקריין. סקירות הקוקריין, ארגון בינלאומי של חוקרים עצמאיים, הוכתרו בספרות המחקרית כ"גולדן סטנדרט" למידע רפואי אמין ובעל איכות גבוהה, ולא במקרה. הסיבה לכך כפולה. ראשית, זהו ארגון בלתי תלוי ללא מטרות רווח שכל חבריו הם מתנדבים, והיעדר המימון והתלות בגורמים בעלי אינטרס מגבירים את מהימנות ממצאיו.
שנית, הסקירות השיטתיות שמבצעים חוקרי הקוקריין מבוצעות תחת כללים קפדניים ביותר, בהם בין היתר שימוש בפרוטוקול מחקר מוגדר מראש, שקיפות מוחלטת באשר לדרך ביצוע המחקר, וברירה וסינון קפדניים של המחקרים הקליניים האיכותיים ביותר. מחקרים שהשוו את איכותן של סקירות הקוקריין לזו של סקירות שיטתיות שפרסמו מקורות אחרים, הסיקו שסקירות הקוקריין משתמשות בשיטות מתודולוגיות קפדניות יותר, ובאופן כללי נוטות פחות להגיע למסקנות חיוביות על יעילותן ובטיחותן של התערבויות טיפוליות שונות.
פרופ' טום ג'פרסון, מומחה לאפידמיולוגיה בעל שם עולמי הפועל נמרצות כבר שנים רבות לקידום הבחינה הביקורתית של ראיות ממחקרים קליניים, הוא אחד החוקרים הבכירים בארגון הקוקריין. "במשך שנים התעניינתי בקידום התבוננות ובחינה ביקורתיות יותר על הראיות ממחקרים, ואז הגיע הקוקריין", הוא מספר בריאיון למגזין "מנטה". "התחלנו את פעילותנו ב-1993 עם 300 מתנדבים, והיום אנחנו כבר מונים 37 אלף חוקרים מכל העולם שעורכים סקירות שיטתיות בנושאים רבים ומגוונים".
למרות המעמד הבלתי מעורער של הארגון כסטנדרט לאיכות במדע, מתברר שדווקא הקפדנות שמאפיינת את עבודת הקוקריין, שלעתים קרובות מובילה לתוצאות לא אוהדות לחברות תרופות ולבעלי אינטרס אחרים בתחום, מושכת אליה ביקורת רבה ולעתים קרובות גם לא מעט התלהמות. פרופ' ג'פרסון מספר שמדי שבוע הוא מקבל אי-מיילים עם איומים והשמצות. "אני כבר רגיל לכך", הוא אומר. "הבעיה עם סקירות שיטתיות היא שכל עוד הממצאים תומכים בטיפול שנבחן, הם מתקבלים בחיוב. אבל אם הם אינם תומכים בטיפול ומצביעים על כך שהוא אינו יעיל, אנחנו הופכים ל'סכנה לציבור'".
אחד הנושאים שסופגים את האש הרבה ביותר הוא חיסוני השפעת - התחום שפרופ' ג'פרסון עומד בראשו בקוקריין. "כשאתה מפרסם סקירה שיטתית שמצביעה על אי יעילות של חיסוני השפעת, זה כאילו ירית באפיפיור או מחית נגד אלוהים", הוא אומר. לא כל כך מפתיע, לאור העובדה שהסקירות השיטתיות שהוא ועמיתיו ערכו לאורך השנים מצביעות שוב ושוב שלפרקטיקה הזאת, שחברות התרופות, רשויות הבריאות ורופאים רבים בכל העולם מקדמים באינטנסיביות, יש במקרה הטוב יעילות מוגבלת ברוב קבוצות האוכלוסייה.
ממי מגיעה הביקורת?
"מהרבה מאוד גורמים שיש להם אינטרס בנושא. יש מכונה שלמה שנבנתה סביב קידום חיסוני השפעת, וזה לא רק חברות הפארמה והכסף וההשפעה שמעורבים בכך. אלה גם רופאים וגם ממשלות שיש להם אינטרס, משום שלשפעת אין למעשה ריפוי ולכן הם חייבים להיראות כאילו הם עושים משהו".
אחת הביקורות שמושמעות כלפיכם היא שאתם ביקורתיים מדי - שקריטריוני ההכללה של המחקרים בסקירות שלכם נוקשים וקפדניים מדי.
"הביקורת הזאת מוכרת לי היטב. טוענים שאני 'אובססיבי' למחקרי RCT (מחקרים קליניים התערבותיים אקראיים ומבוקרים). המחקרים האלה הם בעלי הרמה הגבוהה ביותר של ראיות, ולכן אנו מקפידים לכלול בעיקר אותם בסקירות השיטתיות שלנו. אבל אני מציע למי שמטיח בנו את הביקורת הזאת שיקרא את הסקירות השיטתיות שלנו על חיסוני השפעת, משום שהן כוללות לא רק מחקרי ,RCT אלא גם מחקרים תצפיתיים, ואחת הסיבות העיקריות שבגללן כללנו אותם היא כדי למנוע הערות כאלה".
למה מעלימים מחצית מהמחקרים?
אלא שגם הסקירה השיטתית הטובה והאיכותית ביותר איננה יכולה לבחון את המידע ממחקרים שסולקו וטואטאו. מתברר שהעלמת מחקרים שתוצאותיהם אינן אוהדות ליצרניות ו/או לחוקרים הפכה לתופעה כה שכיחה, עד כי למעשה כ-%50 מהמחקרים אינם מתפרסמים. הנתון הזה חוזר שוב ושוב במחקרים רבים שבחנו את התופעה.
אחת הדוגמאות הבולטות היא הטמיפלו, תרופה אנטי ויראלית שחוקרי הקוקריין, בשיתוף עם חוקרים מכתב העת היוקרתי ,BMJ חשפו לפני כמה שנים ש-%60 מהמחקרים על אודותיה לא פורסמו מעולם. הם ביקשו מהחברה לחשוף את המידע הזה לבחינה עצמאית של חוקרים, אבל רק כעבור ארבע שנים, הודות למאמצים עקשניים ובלתי פוסקים, הם הצליחו לקבל לידיהם סוף-סוף את המידע המלא ויכלו לערוך סקירה שיטתית שלו. למרבה התדהמה, הסקירה העלתה שהתרופה, שרשויות בריאות רבות בעולם רכשו אותה במיליוני דולרים כדי לאגור למקרה של מגפה, איננה יעילה יותר מפרצטמול.
במטרה לנסות לשנות את המצב ולהתגבר על נגע ההסתרות הפושה בעולם המדע, חברו בשנים האחרונות חוקרים מכל העולם, כולל חוקרי ה-BMJ והקוקריין, והקימו תנועה שנקראת ,AllTrials שחרטה על דגלה את המוטו "כל המחקרים רשומים, כל התוצאות מדווחות", וזה מה שדורשים חבריה מחוקרים, מחברות ומממשלות.
איך לקרוא ולהבין את התוצאות?
לצד האיכות והמהירות, סוגיה חשובה לא פחות היא הנגשת המידע מהסקירות השיטתיות לציבור. אף על פי שסקירות הקוקריין פתוחות לקריאה ללא עלות, רובנו לא מגיעים אליהן, וגם אם כן, במקרים רבים לא פשוט למי שאיננו מומחה להבין מהי השורה התחתונה - האם כדאי או לא כדאי לקחת את הטיפול? ארי מנור, מומחה לחדשנות ויועץ שיווקי, החליט למצוא פתרון לבעיה והקים את ,CureFacts מיזם טכנולוגי-חברתי שעלה לרשת לאחרונה.
המיזם הוא למעשה מנוע חיפוש ידידותי שמיועד לדרג טיפולים רפואיים, ולמעשה את כל הטיפולים שנבחנו במחקרים קליניים, כולל תרופות, חיסונים מכשור רפואי, ניתוחים, תוספי תזונה וצמחי מרפא, מ"עוזר משמעותית", דרך "עזרה זניחה" ועד ל"לא אפקטיבי" ו"מזיק".
"הפלטפורמה מיועדת לציבור הרחב ואינה כרוכה בתשלום", אומר מנור. "המטרה היא להנגיש את המידע כדי לאפשר לאנשים להגיע לרופא חכמים יותר. לצורך כך, נעשה שימוש באינפוגרפיקה, המאפשרת בקלות ובפשטות גם למי שאין לו מושג במחקרים רפואיים להבין מהי רמת הראיות על כל תרופה או טיפול. המידע מתבסס על הסקירות השיטתיות של קבוצת הקוקריין ושל קבוצות נחשבות אחרות בתחום, כמו קבוצת יורק הפועלת באוניברסיטת יורק בבריטניה, ובקרוב גם על הסקירות האוטומטיות שמפתח ברייסי, ואז יהיה אפשר לדעת באמצעותו כל מה שהמדע אומר על כל טיפול שהוא".
לרעיון להקמת המיזם הגיע מנור במקרה, כשניסה להחליט לפני כמה שנים אם לחסן את ילדיו לשפעת. למרות שהוא בעל תואר שני בגנטיקה, הוא מצא את עצמו מבלה שעות בחיפוש אחר מחקרים קליניים על חיסוני השפעת וקריאתם בניסיון להגיע לתובנה, ללא הצלחה. "מצאתי מחקרים שהראו שיעילות החיסון עומדת על ,97% וכאלה שהראו שהיעילות עומדת על ,"2% הוא מספר. "איך אפשר לדעת איזה מהמחקרים מהימן ואיזה לא? המשכתי לחפש ואז גיליתי את הסקירות השיטתיות של הקוקריין על חיסוני השפעת.
"לאחר שקראתי אותן, הבנתי שני דברים: ראשית, שהחיסון הזה לא יעיל כל כך ולכן החלטתי לא לתת אותו לילדיי, ושנית - שיש מידע מבוסס ומדויק שלוקח את כל הראיות המדעיות ממחקרים ומסנתז אותן, והציבור, אנחנו, לא מכירים אותו. הבנתי שיש מן הסתם עוד רבים כמוני שמחפשים מידע על תרופות ועל טיפולים. רובנו פונים לד"ר גוגל כדי לנסות למצוא תשובה, אבל ד"ר גוגל נותן מידע מורכב, סותר ולא תמיד מבוסס, ולמרבה הצער הרבה פעמים מבוסס על אינטרסים. כיום כמעט כל אתרי הרפואה המובילים בארצות הברית נרכשו על ידי חברות המייחצנות את חברות התרופות. לדוגמה, ,WebMD שנחשב לאתר רפואה מהימן ומשרת לא רק גולשים אלא גם רופאים וארגוני בריאות, נרכש ממש לאחרונה על ידי חברת השקעות פרטית. זו בעיה חמורה שמקשה עלינו לקבל החלטות בנושא החשוב ביותר בחיינו - הבריאות שלנו".
איך עובדת הפלטפורמה?
"פשוט מאוד. נכנסים לתרופה או לטיפול שעליהם רוצים לקבל מידע ומקבלים מידע ויזואלי. לדוגמה, גלולה ירוקה פירושה שהטיפול מועיל. גלולה אדומה פירושה שהוא מזיק. בנוסף, יש גם הסבר מילולי קצרצר וגם קישורים להרחבת המידע ולמקורות המידע".
מעבר להנגשה הידידותית, החזון של מנור הוא שהמיזם יעזור גם לצמצם את מיליוני הטיפולים הרפואיים המיותרים והמזיקים שאנשים מקבלים מדי שנה. "טיפולים מיותרים ומזיקים הם אחת הסיבות המובילות לתמותה בעולם", הוא אומר. "הטיפולים המיותרים מסוכנים לא פחות מטיפולים שהוכחו כמזיקים, משום שאם יש לך מחלה שמידרדרת ואתה לוקח טיפול מיותר, אתה עלול להגיע לטיפול הנכון מאוחר מדי.
"אני מאמין שהנגשת המידע תוביל לכך שמהר מאוד הציבור יצביע ברגליים וכך ישפיע על חברות התרופות. נכון להיום, אין לחברות תמריץ לפתח תרופות חדשות ויעילות להרבה מאוד מצבים. הן מעדיפות להרחיב את השימושים בתרופות קיימות או לפתח תרופות דומות לאלה הקיימות. אבל ברגע שהן ייווכחו שהציבור מפסיק לקנות את התרופות הלא יעילות, ושגם הרופאים לא רוצים לרשום אותן יותר, הן ייאלצו לעשות זאת".
הכותבת היא בעלת דוקטורט (Phd.) בתקשורת בריאות וחוקרת באוניברסיטת חיפה
לפנייה לכתב/ת 
