דו"ח: על מה מוציאות הקופות את הכסף בביטוחים המשלימים?

משרד הבריאות מפרסם היום (ב') את הדו"ח המסכם על פעילות שירותי הבריאות הנוספים (הביטוחים המשלימים) של קופות החולים לשנת 2016. על פי הדו"ח קופות החולים סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-189 מיליון שקלים, המהווים 4% ממחזור ההכנסות מדמי חבר על הביטוחים המשלימים.

בשירותי בריאות כללית סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-59.5 מיליון שקלים המהווים כ-2.8% ממחזור ההכנסות מדמי חבר, במכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-98 מיליון שקלים המהווים כ-6.8% ממחזור ההכנסות מדמי חבר, בקופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2016 בעודף של כ-38 מיליון שקלים המהווים כ-6.6% ממחזור ההכנסות מדמי חבר ובלאומית שירותי בריאות סיימו את שנת 2016 בגירעון של כ-7 מיליון שקלים המהווים כ-2% ממחזור ההכנסות מדמי חבר.

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים צריכה לתת שירותים כך שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים – על התוכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית.

בחירות מנתח וניתוח - בראש העלויות של הקופות(צילום: shutterstock)

כמה מצטרפים לביטוחים המשלימים

מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2016 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב"ן. הרובד הראשון זה תוכנית הביטוח המשלים הבסיסית (כללית מושלם, מאוחדת עדיף, לאומית כסף ומכבי כסף), הרובד השני זו תוכנית הביטוח המשלים המורחב (כללית פלטיניום, מאוחדת שיא, לאומית זהב ומכבי זהב). למכבי יש גם רובד שלישי – מכבי שלי.

משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון, כאשר שיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה. במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של הביטוחים המשלימים בייחוד במכבי שירותי בריאות ובשירותי בריאות כללית. סך היקף המבוטחים בתכניות הביטוחים המשלימים בלבד גדל בשנת 2016 לכ-6,303 נפש, גידול של כ-2%, לעומת גידול של כ-2.5% אשתקד.

בשנת 2016 שיעור המבוטחים בתוכניות הביטוחים המשלימים מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ-74.4%. כאמור, שיעור הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית במכבי שירותי בריאות (20%), בקופת חולים מאוחדת (2.7%) ובשירותי בריאות כללית (8.4%). בלאומית שירותי בריאות נצפתה ירידה קלה במספר המבוטחים ברובד העליון (0.2%), זאת לעומת עלייה קלה של 0.4% אשתקד.

על מה הוציאו קופות חולים את הכסף? 

העלות העיקרית במסגרת תוכניות הביטוחים המשלימים הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2016 בסך הכול ההוצאות נטו עמדו על כ-1,394 מיליון שקלים – 38% מסך ההוצאות נטו (לעומת שיעור הוצאה של כ-40% שהוצג בשנת 2015).

עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תוכניות הביטוחים המשלימים הינה רפואת שיניים, כאשר בשנת 2016 סך הכול ההוצאות נטו עמדו על כ- 514 מיליון שקלים – 14% מסך ההוצאות נטו.

תרופות וחיסונים מהווים אף הם מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תוכניות הביטוחים המשלימים כאשר בשנת 2016 סך כל ההוצאות נטו בשירות זה עמדו על כ- 503 מיליון שקלים – 14% מסך ההוצאות נטו.

ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תוכניות הביטוחים המשלימים כאשר בשנת 2016 סך כל ההוצאות נטו בשירות זה עמדו על כ-335 מיליון שקלים – 9% מסך ההוצאות נטו. הריון ולידה מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תוכניות השב"ן, כאשר בשנת 2016 סך כל ההוצאות נטו בשירות זה עמדו על כ-327 מיליון שקלים – 9% מסך ההוצאות נטו.

שאר ההוצאות של קופות החולים היו על הוצאות מינהלתיות ושירותי משרדים.

ניצול הביטוח על פי אזורים בארץ

בבחירת המנתח בקופת חולים כללית ומאוחדת השתמשו הכי הרבה תושבי ירושלים והכי מעט תושבי הצפון. במכבי השתמשו הכי הרבה תושבי השרון והכי מעט תושבי המרכז.

חוות דעת שנייה השתמש בקופת חולים לאומית הכי הרבה בתל אביב והכי מעט בירושלים, בקופת חולים מכבי השתמשו הכי הרבה תושבי המרכז והכי מעט תושבי הצפון, ירושלים והשפלה וקופת חולים מאוחדת השימוש הרבה ביותר היה בירושלים והמועט ביותר בצפון.

בתחום הריון ולידה - בקופת חולים כללית השימוש הגבוה ביותר היה בתל אביב והמעט ביותר באילת, במכבי השימוש הגבה ביותר היה במרכז והמועט ביותר בצפון ובמאוחדת השימוש הגבוה ביותר היה במרכז והנמוך ביותר בירושלים.

בתחום רפואת השיניים – בקופת חולים כללית השימוש הגבוה ביותר היה באילת והנמוך ביותר בצפון, במכבי השימוש הגבוה ביותר היה בדרום והנמוך ביותר בצפון ובקופת חולים מאוחדת השימוש הרב ביותר היה במרכז והנמוך ביותר – גם כן בצפון.