פריצת דרך: החלבון שיכול לזהות בזמן אי ספיקת כליות
נזק חד לכליות, או אי־ספיקת כליות חדה, יכול להוביל במהירות לנזק חמור לאיברים ואף לתמותה. למרות זאת, המדד לאיתורו לא השתנה מאז שנות ה־60: רמת הקריאטינין בדם. אלא שמדובר בסמן לא מדויק, שגם מזהה את הנזק באיחור. בדיקה חדשה, רמת חלבון ה־NGAL, מאתרת את הבעיה במהירות ובדיוק רב ומאפשרת מתן טיפול מהיר שיכול להציל חיים
הגורמים השכיחים ביותר לנזק חד לכליות בקרב חולים מאושפזים מתחלקים לשני סוגים:
א. גורמים מובנים שאינם ניתנים לשינוי: בין אלה נמנים שינויים שמתרחשים בכליות עם עליית הגיל, מחלת כליות כרונית, מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם וסוכרת.
ב. גורמים הניתנים לשינוי: התייבשות, זיהום חריף, תגובה דלקתית מערכתית, תת לחץ דם, רעילות מטיפול תרופתי, שימוש בחומרי ניגוד בבדיקות הדמיה, חסימה בדרכי השתן ועוד.
כשמתגלה נזק כלייתי חד, מתבצעות מספר פעולות: איזון נפח הנוזלים בגוף, תיקון הירידה בלחץ הדם, טיפול במחלה שעלולה הייתה לגרום לכשל הכלייתי והימנעות ממתן תרופות שהינן רעילות לכליה.
זוכה להכרה
במשך עשרות שנים לא התייחסו הרופאים לנזק כלייתי חריף כאל מחלה בפני עצמה משום שהוא נגרם לרוב כתוצאה ממחלה חריפה סיסטמית, אי־ספיקת לב למשל. אולם כיום הוא כבר זוכה להכרה כגורם מרכזי לסבל ולתמותה במאושפזים בבתי חולים, בייחוד חולים קריטיים ביחידות טיפול נמרץ, משום שלעיתים הוא מסוכן לא פחות מהמחלה "המרכזית" עצמה.
מחקרים רבים מוכיחים שיש קשר ישיר בין חומרת הנזק הכלייתי לתמותה, למשך האשפוז בבית החולים ולעלויות הכלכליות של שהות זו. ישנן גם ראיות שהולכות ומצטברות לפיהן נזק כלייתי חריף כשלעצמו גורם לבעיות בריאות במוח ובשריר הלב ופוגע בתפקוד של איברים רבים נוספים.
ככל שזיהוי תהליך ההידרדרות בתפקוד הכליות מוקדם יותר, כך ניתן לטפל במצב מהר יותר, לאזן את החולה, לצמצם את הסיבוכים הנלווים ולהאריך את תוחלת החיים. אך בעוד שבמהלך 50 השנים האחרונות התווספו בדיקות חדשות ומשופרות רבות לארסנל המדדים לבחינת מצוקות הלב, למשל (האחרונה שבהן היא בדיקת הטרופונין, שמאפשרת גילוי רגיש ומדויק של בעיה לבבית), נותרו הכליות מעט מקופחות.
הסמן המוגבל
מאז שנות ה־60 משמשת רמת הקריאטינין בדם כסמן כמעט בלעדי לתפקוד הכלייתי. אולם סמן זה סובל ממגבלות ומחסרונות רבים, המובילים לעיתים קרובות לאומדן מוטעה של התפקוד הכלייתי, בין אם מדובר בתת־אומדן ובין אם מדובר בהפרזה בהערכת התפקוד.
הדבר נובע מהעובדה שרמות הקריאטינין בדם תלויות בגיל, במין, בדיאטה, במאזן הנוזלים, במסת השריר, במטבוליזם של השרירים וכן בתרופות הניטלות על ידי החולה. יתר על כן, רמות הקריאטינין בדם מתחילות לעלות ברוב המקרים רק בעקבות אובדן של 50%־60% מהתפקוד הכלייתי או ממסת הכליה הפעילה, והפגיעה מתגלה לרוב רק 24 שעות מהופעת הנזק. לפיכך, הישענות על רמות הקריאטינין בפלזמה מובילה פעמים רבות להתמהמהות בהתחלת הטיפול בחולים הסובלים מנזק כלייתי חמור, עובדה התורמת לשיעור הגבוה של תחלואה קשה ותמותה בקרב חולים אלו.
עד לאחרונה לא היו מדדים אמינים שיכולים להצביע על קיום שלבים מוקדמים של נזק לכליות. למרבה המזל, השימוש בשיטות ובטכנולוגיות מתקדמות איפשר בשנים האחרונות לגלות סמנים חדשים, המסוגלים לחשוף בדיוק רב קיום נזק כלייתי חמור או אי־ספיקת כליה כרונית. אחד המדדים החדשים האלה, שמומחים מייחסים לו יעילות אבחנתית משופרת בהשוואה לקריאטינין, הוא החלבון NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), המסתמן ככלי מבטיח ביותר. רמת החלבון, שמצוי בתאי דם לבנים (נויטרופילים), עולה במצבי דלקת ונזק לכליה, וניתן לגלותו כבר בתוך שעתיים מהתהוות נזק כלייתי.
החלבון נבדק במבוגרים ובילדים, והתגלה כמנבא מוקדם יעיל של נזק כלייתי חד. כן נתגלה כי קיים מתאם טוב בין רמתו בדם ובשתן לתוצאות הקליניות של הנבדקים כגון הצורך לדיאליזה, ואף הניבוי של תמותה.
יתרון המהירות
כאמור, היתרון העיקרי של NGAL הוא היכולת לבשר על תחילת ההתרחשות של נזק כלייתי חד כבר שעות מעטות לאחר הפגיעה הכלייתית, ו־24 עד 48 שעות לפני עליית רמת הקריאטינין בדם. בהקשר של אלח דם על רקע זיהומי, אבחון מוקדם חשוב במיוחד שכן נזק כזה מחמיר באופן בולט את התוצאה הקלינית ומחייב טיפול אינטנסיבי יותר ביחידת טיפול נמרץ, וניטור קפדני. זה לא היתרון היחיד: גם בהקשר זה, לקריאטינין יש מגבלה כי הוא משמש כמדד לתפקוד הכליות אך מציג פחות טוב את דרגת הפגיעה בהן לעומת NGAL.
מצבים נוספים שבהם יש חשיבות רבה לזיהוי מוקדם של נזק כלייתי כוללים בדיקות הדמיה הדורשות הזרקת חומר ניגוד (כגון בדיקת סי־טי או צנתור), שעלולות להביא לפגיעה כלייתית חדה, בייחוד בחולים שסובלים מאי־ספיקת כליות כרונית או חולי סוכרת. מספר מחקרים הדגימו כי עלייה ברמת ה־NGAL כבר כשעתיים לאחר הזרקת חומר הניגוד לווריד הינה מדד מהימן להופעת נזק כלייתי חד.
ממצא מעניין נוסף: בקרב אוכלוסיית חולים שאושפזה ביחידה לטיפול נמרץ, 20% הדגימו עלייה מוקדמת בערך ה־NGAL ללא החמרה כלייתית בהמשך – אך עם החמרה משמעותית של ממצאיהם הקליניים במהלך האשפוז, כולל תמותה או שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ.
נראה אם כן כי מדד חלבון ה־NGAL מסתמן כמבטיח, מאפשר אבחנה מוקדמת יותר של נזק כלייתי חד, והשימוש בו עשוי להביא לשינויים באופן הטיפול בחולה, בניטור שלו וכן להימנעות מהתערבויות המסבות נזק כלייתי נוסף. פריצת דרך חשובה זו עשויה לשפר את הגישה הטיפולית לחולה, ואולי, בדומה למצב בתחום הקרדיולוגיה, להביא גם לירידה בשיעור התמותה.
הכותב הוא מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, המרכז הרפואי תל־אביב
הכתבה התפרסמה ב"ידיעות אחרונות"
לפנייה לכתב/ת 
