מ"הבדיקה" ועד ל"דו"ח החריף": מדוע מסקנות המבקר אינן מקוימות
המבקר יוסף שפירא הודיע כי יבדוק את המחדל באסון בנחל צפית. מקרי העבר מגלים כי לא מעט דו"חות חריפים פרסמו מבקרי מדינה לדורותיהם, אך בפועל המלצות רבות לא מיושמות. מהסחבת בטיפול בסכנות במפרץ חיפה, דרך הצעדים לאחר אסון הכרמל והטיפול בקשישים. למה זה קורה?
בשני העשורים האחרונים השתרש נוהג: בכל פעם שהתרחש אירוע לאומי קשה - בדרך כלל רב-נפגעים – נטו מבקרי המדינה לשגר מיד הודעה לעיתונות שלפיה הם מבקשים הסברים מהגורמים האחראים, לשיטתם, לאסון ובכך הם מודיעים ברבים כי "פתחו בבדיקה". כך קרה אתמול כשהמבקר יוסף שפירא הודיע על פתיחה בבדיקת האסון בנחל צפית, שבו נספו 10 בני נוער. אלא שעם שוך הכותרות הדרמטיות, המציאות, כהרגלה, הופכת אפורה והביקורת - בסופו של דבר - לא רק שאינה אפקטיבית, אלא גם אינה מקוימת. הדו"חות, מן הסתם, צוללים אל תהומות הנשייה.
אז למה זה קורה? במדינת ישראל, אם דו"ח אינו כולל ממצאים ו/או מסקנות פליליות – הוא אינו נחשב. כמו כן, לא קיימת תרבות של הפקת לקחים. זאת ועוד, תהליך הביקורת נמשך זמן רב מדי; השלטונות לא ששים לשתף פעולה ולמסור מסמכים ולמבקר - בניגוד למשטרה - אין סמכויות אכיפה כדי לאלץ פרטים או גופים למסור מידע.
בנוסף, למבקר המדינה אין יכולת ענישה כלפי המבוקר, קל וחומר אם הביקורת עוסקת גם בגופים פרטיים. לעתים נדירות יכולות להינתן לו סמכויות מיוחדות אד הוק, אם הוועדה לביקורת המדינה של הכנסת - הגוף שבו נדונים מדי שבוע דו"חות הביקורת - מאצילה סמכות במיוחד.
סיבה אחרת נעוצה במקרים שבהם קיימת במקביל חקירת משטרה לגבי מושא הביקורת. במקרה כזה, המשך הביקורת מצוי בהקפאה מחשש לשיבוש הליכי חקירה. אלא שבשל התמשכות חקירות המשטרה ולכשהנושא כבר חוזר לבדיקת המבקר - כבר חלפו מספר שנים והביקורת אינה אפקטיבית עוד. כמו כן, בשל כוח האדם המוגבל של מוסד מבקר המדינה וחובתו לאפשר הליך של מתן תשובות והסברים או מתן זכות שימוע לגופים וליחידים שנמצאים תחת עינו הפקוחה – נוצרת סחבת.
לעיתים נדירות מאשרת הוועדה לביקורת המדינה של הכנסת, לבקשת המבקר, מתן סמכויות של ועדת חקירה ממלכתית לראש תחום במשרדו. בשל הרכבה הפוליטי של הוועדה, המקרים הללו ספורים, אבל אז ניתנים לצוות הביקורת סמכויות של קבלת כל ראיה שהיא בכל דרך הנראית לו: הצוות רשאי לפנות לגוף פרטי – שאינו כפוף לביקורת המדינה - ולהורות לו לשתף פעולה; לצוות מוקנות גם סמכויות להזמין אדם להעיד בפני הוועדה או להציג מסמכים או מוצגים אחרים שברשותו.
סכנת האמוניה: המבקר התריע ב-2012, הסחבת נמשכה עד 2017
להלן כמה דוגמאות הנוגעות לאמור לעיל: כבר ב-2012 קבע מבקר המדינה כי יש להעביר את מיכל האמוניה המסוכן ממפרץ חיפה. המבקר הזכיר אז את הסכנה לאזרחים שמהווה המתקן במקרה של תקלה או של מתקפת טילים, וכן את העובדה שהתריע על כך בדוחות קודמים. הוא טען כי יש למגן את המיכל - או להרחיקו מהאזור. למרות הדו"ח החריף, "גרירת הרגליים" בפינוי המתקן נמשכה עד 2017. בסופו של דבר רוּקן המיכל רק בעקבות התערבות בית המשפט – אך פתרון לנושא שימוש בטוח באמוניה בישראל טרם נמצא.
כמו כן, בדו"ח נוסף מ-2016, מתריע המבקר על כך שתשתיות נפט ושמן רבות מרוכזות במפרץ חיפה. לדבריו, על הממשלה לבדוק ולקבוע מה מידת הסיכון הנגרמת בשל ריכוז זה ולנקוט צעדים מעשיים להקטנת הסיכון. המעשה המרכזי של העברת חוות המיכלים מלב האזורים המיושבים לא בוצע עד עתה ולא נראה כי יבוצע בתקופה הקרובה.
בין השאר אמורות היו החוות מאזור קריית חיים שבחיפה ומאזור קריית חרושת שבקריית טבעון לעבור למתחם המכונה קרקעות הצפון - מזרחית לבתי הזיקוק. לאתר זה אמורה לעבור גם חוות מיכלי הגז הממוקמת סמוך לקריית אתא. אלא שמחלוקת עזה ניטשת על אישור המעבר לאזור זה, בין השאר בשל החשש שיהווה למעשה מקום אחסון לחומרים נוספים, מסוכנים יותר, כמו קונדנסט, שמקורו בהליך הפרדת הגז הטבעי מהמים. בדו"ח עצמו מדבר המבקר על הקושי בניטור באתר זה, וסופו של המאבק אינו נראה באופק.
עד אסון השריפה בכרמל: החלטות בנוגע למערך הכבאות נותרו על הנייר
באסון השריפה בכרמל, שהתרחש בסוף 2010, שילמו 44 בני אדם בחייהם. בעקבות האירוע הטראגי, פרסם מבקר המדינה דאז השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס ביקורת נוקבת שהציפה את הכשלים החמורים שהיו מנת חלקו של מערך הכבאות.
בדו"ח תוארה תמונת מצב קשה שלפיה המחסור בכוח האדם, בכבאיות והציוד הישן שבו משתמשים הכבאים – הייתה ידועה למקבלי ההחלטות. מעל לכל בלט היעדר מרכז שליטה ופיקוד – בדומה למטה הארצי של הממשלה – שיאפשר לנהל מבצע בסדר גודל ארצי דוגמת אסון הכרמל. כמו כן, בדו"חות קודמים ובוועדות בדיקה קודמות צוין במפורש כי מערך הכיבוי הוא החוליה החלה בין כלל גופי ההצלה.
לינדנשטראוס הדגיש בדו"ח כי מאז שנת 1986 התקבלו תשע החלטות ממשלה הנוגעות להסדרת מערך הכבאות. אך על אף שעברו יותר משני עשורים – רובן נותרו על הנייר. בשל אותו דו"ח, שוּנה מערך הכבאות וכיום הוא אינו דומה למצב שבו הוא היה ערב השריפה בכרמל. בשל אותו דו"ח חמור – הוחלט במערך הכבאות על כינון רפורמה ששינתה מיסודו את הארגון והעבירה אותו לאחריות המשרד לביטחון פנים - והממשלה הקצתה תקציבים.
מבקר המדינה ציין בדוח האחרון במאי 2017 כי מאז הקמת רשות הכבאות, פעילותה משובשת לעיתים תכופות באופן שלטענת גורמים ברשות פוגע בכשירותה המבצעית ואף עשוי לפגוע במישרין ביכולתה להעניק שירות ראוי - והדבר עלול לגבות מהציבור מחיר יקר בנפש וברכוש.
גם היום, למרות שישנם כ-2,000 לוחמי אש, קיים מחסור בכוח אדם בקרב כוחות הכיבוי ונערכים מעת לעת גיוסים כדי לעמוד בתקנים, כשהיעד הוא 4,000 כבאים. כמו כן, נוספו כ-30 תחנות כיבוי חדשות ונרכשו 120 רכבי כיבוי. בנוסף, הוקמה טייסת בת 14 מטוסי כיבוי ונרכש ציוד ומיגון אישי חדש.
דו"ח הטיפול בקשישים: חצי שנה אחרי – ליקויים טרם טופלו
דו"ח מבקר המדינה בנושא "טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם" היה אחד הקשים שהתפרסמו בתקופה האחרונה. הוא חשף ליקויים רבים וחמורים, המגיעים לעיתים עד כדי הזנחה באיכות הטיפול הביתי הניתן לכ-165 אלף קשישים. כחצי שנה אחרי שיצא, נראה כי ליקויים רבים טופלו או שהחל תהליך לתיקונם. כמו כן, יש עדיין כשלים שלא באו על פתרונם, וועדות שונות פועלות בימים אלה כדי למצוא להם מענה.
אחד הנושאים העיקריים שעלו בביקורת הוא איכות הטיפול שניתן בבית הקשיש והכשרת המטפלות. לפי שעה, הליקוי עדיין לא תוקן במלואו, מאחר והמכרז שעל פיו ניתנים שירותי הסיעוד שזכו לביקורת הקשה בדו"ח עדיין בתוקף. עם זאת, מהמוסד לביטוח לאומי נמסר כי במכרז הקרוב יוכנסו מדדי איכות וכי עובדי הסיעוד יקבלו הכשרה מתאימה.
הדו"ח גם התריע מפני תופעה שכיחה של "גניבת שעות", שבה הקשישים או בני משפחותיהם חותמים על יומני עבודה של מטפלות גם עבור שעות שבהן לא קיבלו טיפול, מאחר שהקשיש אינו מעז לדווח על היעדרויות ושעות שהוחסרו, בשל תלותו במטפלת. בעקבות זאת, המוסד לביטוח לאומי מטמיע בימים אלה ברחבי הארץ מערכת לדיווח נוכחות טלפוני למטפלות הסיעודיות, לאחר פיילוט ממושך, ויש שיאמרו ממושך מדי, של 14 שנים, שבו תפקודה נבחן בארבע ערים בלבד.
סוגיה נוספת שעלתה בדו"ח הביקורת היא הבירוקרטיה הכרוכה בהעסקת מטפל עובד זר. אמנם הביטוח הלאומי החליט לאחרונה על הרחבת הפטור מחובת דיווח לקשיש עבור העסקת עובד זר בתחום הסיעוד עד שכר של 5,500 שקלים בחודש, אך מלבד נושא הפטור מחובת הדיווח יש סוגיות רבות סביב העסקת המטפלות שדורשות התעסקות בירוקרטית מתישה, ונראה כי ארוכה הדרך עד שעניין זה יבוא על פתרונו.
הדו"ח דן גם בנושא פעילות מרכזי היום לקשישים, שרק שיעור קטן מהקשישים הסיעודיים מבקרים בהם, למרות שמטרתם היא לסייע בטיפול בהם, לספק להם מסגרת חברתית להפגת בדידותם ולאפשר מנוחה לבני משפחותיהם.
בנושא זה יש התקדמות וחלק מהמענים, כמו הרחבת שעות הפעילות וחיבור טכנולוגי לבית הקשיש - כבר פועלים בשטח; אך עם זאת עדיין לא גובשה תוכנית כוללת ומקיפה להתמודדות עם הנושא. כמו כן הוקם צוות חשיבה שיגיש את מסקנותיו בנושא. מעבר לכך, ביוזמת שר הרווחה חיים כץ יצא לדרך פיילוט של תוכנית "יחד" עבור אזרחים ותיקים עריריים מגילאי 86, שכוללת ביקור יומי בבית האזרח ומטרתה לעקוב אחר תנאי מחייתו ולהפיג את בדידותו.
סוגיה משמעותית נוספת שעולה בדו"ח היא אי-ההיערכות של הביטוח הלאומי לגידול הצפוי בכמות מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות. גם בנושא זה עדיין אין בשורות, אם כי הדבר מתבקש לאור האופי האסטרטגי של הסוגיה, שתשפיע על כלכלת ישראל לטווח של עשרות שנים. בעקבות הדו"ח השר כץ מינה ועדת מומחים שתמסור את ממצאיה בשבועות הקרובים.