שלא נצטרך: כל מה שצריך לדעת על ביטוח סיעודי - מדריך
שוק הביטוחים הסיעודיים עבר רפורמה מקיפה, שבסיומה לאזרח הקטן נותר רק ביטוח אחד שווה לכל כיס - זה של קופות החולים. השנה החלה התייקרות של הפוליסות הסיעודיות של הקופות, וזו צפויה להימשך מדי שנה עד 2032. כמה עולה לרכוש ביטוח סיעודי בקופות ובכמה יתייקר בשנים הבאות?
זה לא סוד שאוכלוסיית העולם המפותח הולכת ומזדקנת. אחת התוצאות היא עלייה במספר האנשים הזקוקים לטיפול סיעודי, וגם במשך הזמן שבו אנשים נזקקים לו. לפי נתוני משרד האוצר, מרבית המקרים הסיעודיים מתרחשים בזיקנה. ההסתברות של אדם שהגיע לגיל 60 להפוך לסיעודי בחמש השנים שאחר כך היא 1%, בעוד שההסתברות של מי שהגיע לגיל 80 היא כ-20%. ובכל זאת, גם אדם צעיר יכול להגיע למצב סיעודי - בעקבות תאונה או מחלה.
הזדמנות אחרונה להצטרף לביטוח הסיעודי של קופות החולים
העלאת גיל הפרישה לנשים? בינתיים הקצבה נחתכת
שנתיים לרפורמה: 248 אלף הצטרפו לקרנות הפנסיה המוזלות
>> לסיפורים הכי מעניינים והכי חמים בכלכלה - הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
יותר מארבעה מיליון ישראלים מבוטחים בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים. ב-2018 עברו הקופות מכבי, כללית ולאומית הליך של מכרז לבחירת חברת ביטוח חדשה שתספק את הביטוח הסיעודי למבוטחיהן, ומאוחדת תצא להליך דומה בסוף השנה. ללא קשר למכרזים, חלה עלייה במחירי הפרמיות שמשלמים המבוטחים. מדוע מחליפות הקופות את החברות המבוטחות, ומה הרקע לעליית המחירים?
המכרזים: לשפר תנאים
מצב סיעודי מוגדר ככזה שבו אדם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היומיומיות הבסיסיות (לקום, להתלבש, לאכול, להתקלח וכו'), או שהוא זקוק להשגחה על רקע תשישות נפש, למשל חולי אלצהיימר. במצב כזה הוא נזקק לטיפול, שעולה לא מעט כסף. לשם כך יש ביטוח סיעודי.
אפשר לרכוש ביטוח סיעודי בכמה דרכים. דרך אחת היא באופן פרטי. עד סוף 2017 גם היו נהוגים ביטוחים סיעודיים קבוצתיים שהוצעו בדרך כלל באמצעות מקומות העבודה, אך רשות שוק ההון אסרה על מתכונת זו, אחרי שהתברר כי מדובר בפוליסה שעשויה להתבטל בכל שלב ולהותיר את המבוטחים ששילמו אלפי שקלים כל חייהם ללא כיסוי ברגע האמת.
אפשר גם דרך קופות החולים. כל קופה מתקשרת עם חברת ביטוח ותופרת עבור מבוטחיה את העסקה הטובה ביותר שהיא יכולה להשיג עבורם. המודל הוא ארוך טווח ומבטיח את יציבות הביטוח למשך 100 שנה קדימה. כך, בביטוחים הסיעודיים האלה קיימות היום רזרבות כספיות של יותר מחמישה מיליארד שקל לטובת תשלום תביעות עתידיות למבוטחים. זהו ביטוח שכחצי מדינה מבוטחת בו.
מדוע הלכו הקופות למכרז? כי בשנה האחרונה החילה רשות שוק ההון, והעומדת בראשה דאז, דורית סלינגר, רפורמה שדרשה מארבע הקופות לקיים הליך מכרזי לבחירת מבטחים חדשים בביטוח הסיעודי. הרציונל מאחורי הדרישה הוא שהליך תחרותי של מכרז חדש, שפותח הזדמנות לחברות מבטחות חדשות, עתיד להיטיב עם המבוטחים הן במחיר והן בשירות שיוכלו הקופות להציע למבוטחיהן.
לפי החלטת רשות שוק ההון, ההתקשרות עם המבטחות החדשות היא לחמש שנים, עם אופציית הארכה לשלוש שנים נוספות. כך, כל חמש עד שמונה שנים, ייצאו קופות החולים למכרז לבחירה מחודשת של החברות המבטחות. אין הגבלה על המשך ההתקשרות עם אותה המבטחת, בתנאי שהיא נבחרה שוב במסגרת הליך מכרזי לאחר שהציעה את ההצעה הטובה ביותר למבוטחי הקופה.
איך תתגלגל ההנחה שהשיגה הקופה מחברת הביטוח לכיס המבוטחים? בשוק מעריכים את ההנחה שקיבלה, למשל, מכבי מהפניקס, המבטחת החדשה שבחרה, במאות מיליוני שקלים על פני תקופת המכרז.
קופת הביטוח הסיעודי בנויה משני חלקים: הפרמיה (דמי הביטוח שהציבור משלם) והקרן – תוכנית החיסכון של המבוטחים. מכבי (וכך גם הקופות האחרות) תצטרך להחליט איך היא נהנית מפירות המכרז – באמצעות הפחתת הפרמיה למבוטחים, או על ידי חיזוק תוכנית החיסכון שלהם.
בנוסף, במסגרת המכרזים דרשו הקופות מחברות הביטוח הליך שירות חדש ומשופר למבוטח – משלב הצעת הביטוח ועד שלב תשלום התביעות. הקופות השתמשו לראשונה במדד שירות שפיתחה רשות שוק ההון, המשקף, בין היתר, אילו חברות משלמות יותר תביעות ומטפלות מהר יותר בתביעות, ובאילו חברות הלקוחות מרוצים יותר.
מבוטחי הביטוח הסיעודי של מכבי כבר קיבלו לקראת תחילת 2019 מכתבים המבשרים להם על המעבר לביטוח הסיעודי החדש, שיינתן כאמור באמצעות הפניקס. זו תחליף את המבטחת היוצאת, כלל ביטוח. כל חברי מכבי בביטוח הסיעודי יעברו אוטומטית לביטוח החדש, עם הרצף הביטוחי הקיים, וללא בחינה של מצבם הרפואי (חיתום רפואי).
קופת חולים כללית גם היא הפיצה לחברי הקופה את הפוליסה החדשה שנכנסה לתוקף ב-1 בינואר 2019, של הראל. הראל הייתה החברה המבטחת גם בפוליסה הקודמת, והיא זכתה במכרז ותמשיך לבטח את מבוטחי הסיעודי בכללית. היא אמנם זכתה במקום השני לאחר הפניקס, אולם הפניקס זכתה כבר במכרז של מכבי והעדיפה לבטח את מכבי.
מחלוקת בין רשות שוק ההון לבין הראל בנוגע לגובה דמי הניהול שאותם הציעה במכרז נפתרה לאחר שהראל הסכימה להפחית את גובה דמי הניהול והוכרזה כזוכה.
קופת חולים לאומית בחרה בחברת מנורה מבטחים במקום כלל ביטוח, המבטחת שלה עד כה. בכך יצאה למעשה כלל ביטוח מהמגרש של הביטוחים הסיעודיים של הקופות, ואילו מנורה מבטחים היא שחקנית חדשה בתחום. קופת חולים מאוחדת, שכיום מספקת ביטוח סיעודי באמצעות הפניקס, תצא למכרז בסוף השנה.
הפרמיות: עלייה מתונה
כאמור, ללא קשר להחלפת החברות המבטחות, הפרמיות שמשלמים המבוטחים עולות באופן קבוע, בתהליך שהחל לפני שנתיים. הסיבה: העלייה במספר הנזקקים לעזרה סיעודית והעלייה במשך התקופה שהם נזקקים לה. אם בעבר אדם סיעודי שרד שנה, היום מדובר בכשלוש שנים בממוצע. זה מייקר את ההוצאות על הביטוח הסיעודי עבור החברות המבטחות, ולכן רשות שוק ההון הכינה לפני כשנתיים מודל של התייקרות מתונה בפרמיה שמשלמים המבוטחים, על פני תקופה של 15 שנה.
נקבע שההתייקרות תנוע בין 8%-5% בשנה. המבוטחים למעשה משלמים יותר כי הם מקבלים יותר – משום שהסיכוי שלהם להיות סיעודי גבוה יותר, ומשך המצב הסיעודי ארוך יותר. על המחיר משפיעה גם כמות המבוטחים מבין חברי הקופה – ככל שיש פחות מבוטחים, כך הפרמיה עשויה להתייקר, שכן הנטל הביטוחי נופל על פחות אנשים.
ישנן קופות שכבר העלו פרמיות, וכל קופה פורשת למבוטחיה את צפי ההתייקרות מדי שנה עד שנת 2032. במכתב שנשלח למבוטחי מכבי מופיעה טבלה של דמי הביטוח החודשיים לפי קבוצות גיל לכל אחת מהשנים 2019 עד 2031. ב-2019 ישלמו מבוטחי הסיעודי של מכבי כ-7.6% יותר בממוצע לעומת 2018 (העלייה שונה בין קבוצות גיל שונות, כאשר גילאי 18-0 לא משלמים כלל בכל ארבע הקופות).
העלייה הממוצעת על פני 15 שנה בפרמיות צפויה לעמוד על 4.68% לשנה, כאשר העלייה השנתית הגדולה ביותר חלה השנה – 7.6%, כאמור.
מבט בפוליסת הביטוח הסיעודי של כללית מעלה כי ב-1 בספטמבר השנה, תחול עלייה ממוצעת של 5.15%. העלייה השנתית הממוצעת הצפויה היא 4.73%, והעלייה הגבוהה ביותר צפויה בספטמבר 2021 – 5.43%.
בלאומית העלייה הממוצעת עד 2032 עומדת על 4.34% בשנה, לאחר עלייה גדולה של 10.11% בספטמבר 2017. במאוחדת העלייה הממוצעת עד 2032 עומדת על 3.74% בשנה, לאחר עליות גדולות של 9.02% באוגוסט 2018 ושל 13.66% באוגוסט 2017.
הפוליסות: אחידות
שינוי נוסף בתחום החל ביולי 2016, עם האחדת הפוליסות של כל הקופות. עד אז לכל קופה הייתה פוליסה סיעודית משלה, ולא הייתה חפיפה בין הפוליסות. זה הוביל לקושי להשוות בין פוליסות כדי לבחור את הפוליסה העדיפה. למשל, קופת חולים אחת שילמה לאדם סיעודי פיצוי למשך שש שנים, בעוד קופת חולים מקבילה שילמה למשך חמש שנים, אך סכום גבוה יותר כל חודש. לאדם הסביר היה קשה להשוות.
קושי נוסף צץ כשמבוטחים עברו בין קופות חולים. במעבר הזה הביטוח הסיעודי בקופה הקודמת היה מתבטל, בקופה החדשה המבוטח היה צריך לעבור חיתום רפואי מחדש, והוותק שצבר התאפס. מבוטחים איבדו במעבר את הביטוח הסיעודי שלהם ואת הזכויות שצברו.
רשות שוק ההון הלכה למהלך של האחדת הפוליסות, עם מדרגות הצטרפות זהות – עד גיל 49, גילאי 59-50, וגילאי 60 ומעלה. גם הכיסוי הניתן בכל הקופות זהה, על אף שהפרמיות אינן זהות, אך מאז שהפוליסות אחידות, נותר רק להשוות בין הפרמיות.
הפרמיות הן פקטור, בין היתר, של מספר המבוטחים בכל קופה, ונקבעות לפי מודל מאוזן שלא נפתחים בו פערים גדולים מדי בפרמיות בין הקופות.
לפנייה לכתב/ת 
