"מנורה" שגתה בפרשנות – ותפצה חולה סרטן

חברת הביטוח התעקשה שבמועד גילוי המחלה המבוטח הפוליסה הייתה מבוטלת, אבל השופטת רויטל באום הפנתה אותה לתנאים שהיא עצמה ניסחה

עו"ד ערן אבנון | פסקדיןפורסם: 16.02.19 , 08:09

בית משפט השלום בחיפה קיבל לאחרונה תביעה נגד חברת הביטוח "מנורה מבטחים", וחייב אותה לשלם לחולה סרטן תגמולים של 408 אלף שקל: השופטת רויטל באום דחתה את פרשנות החברה לפוליסה וציינה כי עצם אי הבהירות בניסוח תנאי החוזה מצדיקה להעדיף פרשנות המיטיבה עם המבוטח.

בדיקת אולטרסאונד שעבר המבוטח בינואר 2017 הראתה בלוטת לימפה מוגדלת בצווארו. כחודש לאחר מכן הוא ביטל את הכיסוי למחלות קשות בביטוח הבריאות שלו משום שהתקשה לעמוד בתשלומי הפרמיה. ביוני 2017 התגלתה אצלו סרטן מערכת הלימפה (הודג'קין). בשנה שעברה הוא נאלץ לתבוע את חברת הביטוח מאחר שסירבה לשלם לו תגמולים בטענה שהמחלה התגלתה אחרי שהפוליסה בוטלה.

תביעה

הביטוח טען שהנהגת משקרת, אך נאלץ לשלם

עו"ד אורן סודאי, פסקדין

"מנורה" סירבה לשלם לנהגת שטענה שמכוניתה נפגעה בתאנת דרכים. אבל ביהמ"ש קבע שלא הוכח שרימתה, והחברה תשלם כ-221 אלף שקל

הביטוח טען שהנהגת משקרת, אך נאלץ לשלם

לתביעה הוא צירף חוות דעת של מומחה להמטולוגיה שאישר כי המחלה פרצה בגופו לכל המוקדם ביוני 2016 ולכל המאוחר בינואר 2017. כלומר, בתקופה שהפוליסה הייתה בתוקף (היא בוטלה רק בפברואר 2017).

חברת הביטוח טענה לעומת זאת כי הלכת שלזינגר מ-2003 קובעת שלא מספיק שהמחלה קיננה בגופו של המבוטח אלא היה עליה להתגלות באופן רשמי. בנוסף היא הפנתה לסעיף בפוליסה שקובע כי מבוטח יזכה בתגמולים רק אם ישנה "אבחנה חד משמעית של רופא... לגבי גילוי מקרה הביטוח". לדברי החברה, האבחנה של המבוטח ניתנה מספר חודשים לאחר שביטל את הפוליסה.

השופטת באום לא קיבלה את פרשנות החברה לתנאי הפוליסה והפנתה לסעיף שמגדיר מהו מקרה ביטוח וכולל בתוכו במפורש את המילים "גילוי או אירוע". כלומר, לפי הפרשנות של השופטת, "אין הכרח כי המחלה תתגלה בתקופת הביטוח" ודי בכך שהיא "אירעה".

היא הוסיפה כי ההלכה שאליה הפנתה החברה לא מתאימה למקרה הזה לנוכח נוסח הפוליסה – שאינה משתמשת במילה "קינון" אלא מרחיבה את קשת מקרי הביטוח גם לאירוע המחלה. כלומר, התפרצותה, גם אם התרחשה לפני הגילוי או האבחנה הרפואית הרשמית.

באשר לסעיף שאליו הפנתה המבטחת קבעה השופטת שהיא התעלמה לחלוטין מכך שהסעיף הזה כפוף לסעיף ההגדרה של מקרה הביטוח – שכולל כאמור גם אירוע של מחלה ולא רק גילוי. שנית, השופטת הבהירה כי אם יש סתירה בין שני הסעיפים, ממילא יש לבחור בפרשנות המיטיבה עם המבוטח לנוכח העובדה שמנורה ניסחה את החוזה.

שלישית, אם הסעיף שאליו הפנתה נחשב לסייג – הרי שלפי החוק חברת הביטוח הייתה מחויבת להדגיש ולהבליט אותו, ולציין במפורש כי מדובר בחריג או תנאי מקדים לפוליסה.

נקבע כי המבוטח הוכיח שהמחלה התפרצה בגופו לפני שביטל את הפוליסה באמצעות חוות דעתו של המומחה מטעמו, ובאמצעות מסמכים רפואיים שמעידים כי סבל מסימפטומים של המחלה, כמו עייפות וירידה חדה במשקל, עוד מ-2016. לפיכך התביעה התקבלה וחברת הביטוח חויבה לשלם תגמולים בסך 408 אלף שקל בנוסף ל-20 אלף שקל הוצאות משפט ו-72 אלף שקל שכר טרחת עורך דין.