יו"ר אסותא: יש לי 5 ביטוחי בריאות, לא סומך על המערכת
לקראת מינויו של שר בריאות חדש, שבעה מבכירי מערכת הבריאות בישראל נותנים לו עצות כיצד ניתן לפתור את בעיית קריסת מערכת הבריאות, להקטין את העומסים בחדרי המיון, לצמצם את מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות, למנוע את שגשוג הרפואה הפרטית ולהגדיל את סל התרופות הדל
רגע לפני כניסת שר בריאות חדש למשרד הכי לא פופולרי, שבעה מבכירי מערכת הבריאות בישראל נפגשו לשיחה משותפת שנערכה ביוזמת "ידיעות אחרונות" ו"המכללה האקדמית רמת־גן", במטרה לתת לו עצות כיצד ניתן לפתור את בעיית קריסת מערכת הבריאות, את העומסים בחדרי המיון, את מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות, את שגשוג הרפואה הפרטית ואת סל התרופות הדל.
"כבר לפני 15 שנה התרענו שהמערכת לפני קריסה", אומר פרופ' אהוד קוקיה, נשיא המכללה האקדמית רמת־גן ומי ששימש בעבר כמנכ"ל הדסה. "אני תוהה מה קרה עכשיו? למה אנחנו רואים פתאום את העומסים בחדרי המיון ואת הזקנות במסדרון? אני סבור שזה בגלל שהמדינה לא השכילה להבין שהאוכלוסייה גדלה, והיא לא עשתה התאמה של התקציבים למציאות המשתנה.
"גם הדור של הרופאים הצעירים לא מוכן להקדיש את כל חייו לטובת הקריירה, ובצדק. אפילו המטופלים היום שונים מהמטופלים של פעם: הם רוצים יותר מבעבר להיות מעורבים בטיפול ולא מוכנים להמתין שעות עד שרופא יקבל אותם או עד שתתפנה מיטה". לדבריו, המערכת קורסת כבר הרבה שנים. "זה תהליך שנמשך תקופה ארוכה וצריך לתת לו מענה מיידי לצד פתרונות גם לטווח הארוך".
מסכמים קדנציה: איך תפקד ליצמן כשר הבריאות?
פרופ' שוקי שמר, יושב ראש "אסותא" ומי שכיהן בעבר כמנכ"ל מכבי ומנכ"ל משרד הבריאות, סבור שמערכת הבריאות דווקא לא בקריסה. "מערכת הבריאות חזקה מאוד. יש לנו קופות חולים מצוינות וצוותים רפואיים מהטובים בעולם. עם זאת, המערכת מתנהלת במצב משברי קשה מאוד. איבדנו את החמלה. אנחנו כבר לא מזדהים עם הסבל של החולים.
"כשאני הייתי מנכ"ל משרד הבריאות מצב הפנימיות היה בדיוק כמו היום, ואני סבור שגם המאבק שמובילים עכשיו מנהלי המחלקות לא יצליח, כי מי שצריך לזעוק על העומס הבלתי נסבל אלו לא הרופאים במחלקות העמוסות ביותר, אלא מנהלי בתי החולים והנהלת משרד הבריאות. יש שם אנשים שלא מבינים כלום בניהול מערכות בריאות.
"למערכת אין שום תמריץ לפתור את הבעיה במחלקות הפנימיות, כי כל חולה זה עוד כסף לבית חולים. אני שמעתי במו אוזניי מנהלי בתי חולים שאומרים לרופאים, 'תאשפזו עוד חולים'. 30 אחוז מהחולים במחלקות הפנימיות לא צריכים להיות שם. צריך לשחרר אותם למסגרות אחרות ושלא יספרו לי שאין לאן".
סיגל רגב־רוזנברג, מנכ"לית מאוחדת: "אני גם מסכימה שהמערכת לא קורסת. החולים עדיין מקבלים מענה בריאותי. אבל הכיוון לא טוב. כל האופן שבו קופות החולים מתוקצבות הוא בעייתי. בעולם, כשחולה משתחרר מבית החולים ועובר לקופת חולים, יש מעקב אחריו ונמשך הרצף הטיפולי בו.
"כך מונעים את הצורך באשפוזים חוזרים. עומסים בחדרי מיון ובמחלקות הפנימיות מעידים על חולשה של הרפואה בקופות החולים. צריך לחזק את הרפואה הציבורית, והפקידים בני ה־25 שיושבים במשרד האוצר צריכים להבין שהשיטה חייבת להשתנות. כולנו צריכים לצאת יחד למאבק".
ד"ר ענת אנגל, מנכ"לית בית החולים וולפסון: "אני חווה את הכאב של החולים יום־יום. בשביל להוביל שינוי צריך לשנות את השיטה הכלכלית. אי־אפשר להעביר תגמול כלכלי לבית החולים עבור חולה מבוגר עם מחלות כרוניות, כמו תגמול כלכלי עבור חולה צעיר".
היא מעידה כי, "כשהייתי רופאה פנימית - כבר לפני עשרים שנה - היינו נאבקים בעומסים בחורף. אבל בשנים האחרונות איבדנו את החמלה. מדברים המון על רפואה מותאמת אישית מבחינה טכנולוגית, אבל לדעתי רפואה מותאמת אישית זה לראות את החולה הקשיש ולהבין מה קשה לו ומה הצרכים שלו".
פרופ' זמיר הלפרן, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות: "לאחרונה התפרסם שישראל נמצאת במקום העשירי בעולם במדד הבריאות העולמי. הדוחות האלו מחממים את הלב, אבל מנגד קיים פער אדיר בינם לבין חוויית המטופל והמטפל". לדבריו, חולים מרגישים שהם לא מקבלים את מה שמגיע להם, ומטפלים לא מרגישים שהם נותנים את כל מה שהם יכולים עבור המטופלים שלהם. "האוכלוסייה גדלה אבל התקציבים לא. אין מספיק מיטות, אין מספיק רופאים ואין מספיק אחיות", הוא מסביר.
מדד הבריאות העולמי לשנת 2019: ישראל במקום ה-10. ומי בראש?
פרופ' קוקיה: "אני מצטער שכל הדוחות האלו מתפרסמים, כי גם במשרד האוצר קוראים אותם - וכשהם רואים את זה ואנחנו מבקשים תוספת כסף זורקים אותנו מהמדרגות ואומרים לנו, 'תראו כמה המצב טוב, כמה תוחלת החיים גדלה'".
פרופ' הלפרן: "הדור השתנה. מה שחולים לפני 30 שנה היו מוכנים לקבל, חולים היום לא מוכנים. כשהייתי רופא צעיר במיון ומישהו המתין שלוש שעות הוא נישק אותי ואמר לי, 'תודה רבה דוקטור'. היום חולה לא מוכן לקבל את זמני ההמתנה האלו. בעבר, חולים היו מגיעים לבתי חולים רק במקרים חמורים. כיום, על כל כאב קל רצים למיון".
פרופ' יעקב נפרסטק, מומחה ברפואה פנימית מבית החולים "הדסה" וראש תוכנית הלימודים במנהל מערכות בריאות במכללת רמת־גן, סבור שהשיטה חייבת להשתנות: "למה צריך לשלם לבית חולים עבור ימי אשפוז למטופלים? אולי צריך לשלם לו אם המטופלים שלו בריאים.
"זה שינוי תפיסתי שכדאי לעשות אותו. פעם רק עניים היו הולכים לבתי החולים והעשירים קיבלו טיפול בבית. אבל עם השנים, כל הפיתוחים הטכנולוגיים עברו לבתי חולים ולאט־לאט הם הפכו למקום המרכזי לטיפול. המצב צריך לחזור אחורה - להשקיע יותר בטיפולים בקופות חולים ובאשפוזי בית. בעידן של רפואה מרחוק ואפליקציות, אין סיבה להמשיך ולהשקיע ברפואה בבתי חולים".
פרופ' שמר: "חייבת להיות מערכת אשפוז ביתי שתכלול רופאים ואחיות שייתנו טיפול בביתו של המטופל 24 שעות, שבעה ימים בשבוע. כשמצבו של החולה מידרדר הוא יודע למי להרים טלפון שיבוא לבדוק אותו והוא לא צריך לנסוע לחדר מיון כדי שייתנו לו אינפוזיה.
"שמח להעביר את הכסף הזה למדינה על מנת שזו תיתן לי בריאות טובה יותר ושלא נראה את הקשישים מאושפזים במסדרון".
להעלות או לא את מס הבריאות?
בשנים האחרונות קיים ויכוח עז האם יש צורך להוסיף תקציבים באמצעות העלאת מיסים או שצריך לנצל את התקציבים הקיימים ולהעביר כסף למשרד הבריאות ממשרדי הביטחון או החינוך.
"צריך גם להעלות את מס הבריאות", אומר פרופ' קוקיה, "זו האופציה היחידה להבטיח שהכסף הזה ילך לבריאות".
פרופ' שמר דווקא מתנגד: "אין היגיון בלהעלות את מס הבריאות. אם רוצים להעלות מיסים – תעלו את מס ההכנסה. כשהעלו בעבר את מס הבריאות הכסף הזה הלך לבניית כבישים. לכן, אם רוצים להעלות מיסים שיגדילו את הכנסות המדינה ויקצו את הכסף לבריאות.
"אני לא יודע אם העלאת מיסים זה הכרח. זו שאלה שפוליטיקאים צריכים לענות עליה. אני רק יודע שצריך להוסיף בין שלושה עד עשרה מיליארד שקלים בשנה לתקציב הבריאות. מה שבטוח זה שהממשלה צריכה לשנות את סדרי העדיפויות שלה. לי יש חמישה ביטוחים פרטיים כי אני פשוט לא מאמין שהמערכת הציבורית תיתן לי מענה ביום שאני אזדקק לה".
פרופ' הלפרן: "לאחרונה פורסם סקר שמצא שרוב הציבור מוכן לשלם יותר מיסים כדי לקבל שירותי רפואה טובים. פוליטיקאים חוששים להגיד את זה - בטח בתקופת בחירות, אבל אני מניח שלא יהיה להם מנוס".
פרופ' נפרסטק מוסיף: "כל המפלגות - כולל לפיד וגרמן - מבינות שמצב מערכת הבריאות בעייתי וצריך עוד תקציב. אבל כשהם ישבו בקואליציה המצב לא היה טוב יותר. הייתי מעדיף שאזרחי ישראל לא יאלצו לפתוח את הכיס, אבל אני לא רואה דרך אחרת מלבד העלאת מיסים שיהיו ייעודים רק לבריאות. לי ולילדות שלי יש ביטוח בריאות פרטי והייתי שמח את הכסף הזה להעביר למדינה על מנת שזו תיתן לי בריאות טובה יותר ושלא נראה את הקשישים מאושפזים במסדרון".
סל התרופות בישראל הוא מהטובים בעולם?
כבר בשנה החולפת היה קרב בעניין זה. חברי ועדת סל התרופות סירבו להסתפק בתוספת התקציב שהוצעה להם ואיימו לא להגיש את המלצותיהם. בסוף משרד האוצר ניאות לתת תוספת של 40 מיליון שקלים נוספים. ההערכה היא שבשנים הקרובות - לאור התפתחות הטכנולוגיות - מחירי התרופות רק ילכו ויעלו ולא יהיה מנוס מהגדלת תקציב סל התרופות.
"מנגנון סל התרופות מעולה. אנשים בישראל מקבלים את התרופות שהם צריכים לקבל, וכל תרופה שנשארת בחוץ זה רק לאחר שהחברים בוועדה מבינים שהטיפול לא מספיק יעיל ואפקטיבי", אומר פרופ' נפרסטק, שהיה בעבר חבר ועדת סל התרופות.
"זה מנגנון שהוא הרבה יותר טוב ממה שיש בארצות־הברית ובאירופה. אני סבור שהסכום מספיק ואין צורך במיליארד שקלים. כיום, כמעט כל תרופה מיועדת למחלת יתום וחברות התרופות דורשות עבורן מיליוני שקלים. לכן צריך לתת תרופות יקרות למעט חולים, ותרופות זולות להרבה חולים. מעבר לכך, צריך להקים ועדה נוספת שתעסוק ברפואה מונעת - בחיסונים, בדיקות סקר וכדומה".
המלצה דרמטית: סל התרופות יוכפל
פרופ' הלפרן: "הכסף אף פעם לא יספיק. צריך לקבוע מנגנון עדכון קבוע ולא להתחנן לאוצר כל שנה שייתנו כסף. חוץ מזה שאין מספיק השקעה ברפואה מונעת וחייבים להסתכל על העתיד, חייבים לחשוב איך מונעים מחלות ולא מטפלים רק באלו שכבר חלו בהן".
ד"ר אנגל: "המנגנון של סל התרופות הישראלי הוא מצוין. הטכנולוגיות החדשות עולות הרבה מאוד כסף ולכן אין מנוס מלהגדיל את הסל. אני חושבת שצריך להיות סל בריאות שיוקדש גם לבתי חולים. מספיק שחולה אחד מגיע אליי והוא זקוק לתרופה יקרה, קשה לנו לתת לו אותה".
היא מציינת כי, "מחקרים הוכיחו שהגדלת סל התרופות נתנה בממוצע רק ארבעה חודשים של הארכת חיים לחולה. זה מעלה שאלה מוסרית: האם זה שווה את ההשקעה הזו. לדעתי, תוספת התקציב צריכה להיות עבור שירותים לקופות החולים ובתי החולים".
פרופ' קוקיה מתנגד להכנסת שירותי הבריאות למסגרת הסל, בטענה שזה יפגע בכניסתן של תרופות וטכנולוגיות חדשות. "המנגנון הישראלי הוא הכי טוב שיש. אין ספק שצריך עוד תקציב. לטעמי, צריך להקדיש חלק מהסל לרפואה מונעת", הוא אומר.
פרופ' שמר, שהקים את ועדת סל התרופות לפני עשרים שנה, טוען כי "בישראל מכניסים תרופות לפני הרבה מדינות בעולם המערבי. יש לנו את הסל הכי רחב בעולם והמנגנון הוא מעולה. ב־20 השנה שהסל קיים נכנסו לקופות החולים למעלה מ־20 מיליארד שקלים. אם ייתנו 750 מיליון שקלים - לטעמי זה אמור להספיק. לפי כל המחקרים שעשינו - קופות החולים לא מקבלות מספיק כסף ואין להן עודפים. לפעמים הן מרוויחות ולפעמים מפסידות".
פרופ' נפרסטק מוסיף: "צריך גם להילחם בחברות התרופות, לדרוש מהן להוריד את המחירים. זה עבד טוב באנגליה".
"נמאס לרופאים לעבוד 26 שעות ברצף"
ד"ר אראל בוצ'ינסקי, יושב ראש ארגון "מרשם" - ארגון המתמחים: "הדור הצעיר השתנה. זה לא רק בקרב הרופאים. זה בכל הדור הצעיר בחברה המערבית. העבודה חשובה והרפואה בפרט היא דבר משמעותי, אבל יש לנו עוד דברים בחיים שהם חשובים מלבד הקריירה. זה בסדר וזה לגיטימי.
"אחת הבעיות של המערכת היא שרופאים שמו את המטופלים שלהם לפני הכל. זה לא בהכרח דבר טוב. לקחו את מוטיבציית היתר ואת האלטרואיזם של הרופאים, וניצלו את זה במשך שנים. בעבר רופאים היו מוכנים לעבוד שתי משמרות ויותר ברצף ולא לקבל תוספת תשלום. הדור הזה של הרופאים לא מוכן לזה, גם תמורת תשלום. הרופאים הצעירים שמים קווים אדומים למערכת וזה ייאלץ אותה לפתור את הבעיה".
לדבריו, "רופאים לפעמים יכולים לאבד את החמלה, כי הם נדרשים לעמוד על הרגליים 26 שעות ברציפות. העומסים שאנחנו מתמודדים איתם הם בלתי נסבלים והם הרבה יותר גדולים מפעם. יש בחדרי המיון הרבה יותר מטופלים מבעבר. אנחנו חיים על אדי הדלק האחרונים. דור הרופאים הזה אומר די. בתנאים הקיימים אנחנו לא מסוגלים לתת את הרפואה כמו שאנחנו חושבים שצריך לתת רפואה. הרופאים סובלים מתשישות. גם אם ייתנו לנו עוד 3,000 שקל בחודש זה לא יעזור".
מחאת המתמחים:
פרופ' הלפרן: "היום המטופלים לא מוכנים לחכות בתור. הם מעדיפים רפואה דיגיטלית, הם דורשים טיפול מקצועי ומהיר וגם הרופאים השתנו. הם לא רוצים למלא טפסים, חסר להם זמן לעשות מחקר שיאתגר אותם. מחקרים שנעשו על שחיקת הצוותים הרפואיים מצאו שדווקא הרופאים הצעירים שחוקים יותר מהרופאים הוותיקים".
ד"ר אנגל: "לרופאים הצעירים יש תחושת שליחות, יש להם לב רחב ורצון אדיר להציל חיים. החברה כולה השתנתה וכולם רוצים להקדיש יותר זמן לפנאי ולמשפחה. הרופאים לא שונים במובן הזה. הסטודנטים שלי שהולכים לבתי חולים חוזרים בהלם. הם לא מבינים את הפער בין מה שמלמדים אותם בבית ספר לרפואה על אמפתיה וחמלה, לבין המציאות שהם רואים בשטח. העומסים פשוט שוחקים".
המצב אנוש: כך נראות 26 שעות בתופת של בית החולים
רגב־רוזנברג: "בעיקר רופאי המשפחה שחוקים. הם מתוסכלים כי הם צריכים לראות הרבה מטופלים בשעה. הם מרגישים שהיוקרה של המקצוע הזה נפגעה. אם בעבר רופא המשפחה היה מטפל בחולה שלו ואחראי עליו בכל המובנים, כיום הוא הפך להיות זה שמנפיק מרשמים וחופשות מחלה. המקצוע הזה צריך לעבור שינוי וצריך לתת להם יותר זמן משבע דקות לביקור".
פרופ' קוקיה: "אני שמח שחלק מהרופאים בני הדור שלי מפסיקים להשתמש בביטוי 'בזמני זה היה אחרת'. הם מבינים שהזמנים השתנו ושלדור הצעיר יש דרישות ורצונות והם לא רוצים להשתעבד לעבודה. לצערי, חלק עדיין לא עשו את השינוי התפיסתי הזה".
מה תייעצו לשר הבריאות הבא?
"צריך להוסיף עוד כסף למערכת הבריאות", אומר פרופ' נפרסטק. "לו אני הייתי שר הבריאות הבא, הייתי מקים צוות חשיבה שיחליט איך תיראה הרפואה העתידית: איך ייראו בתי החולים, איך מטפלים בעידן הרפואה המותאמת אישית ומה צורת הרפואה הנכונה לחולים בערוב ימיהם".
ד"ר בוצ'ינסקי: "הייתי ממליץ לשר הבא להוסיף תקנים - רופאים, אחיות, מיטות וכדומה. מפתח התקנים הקיים כיום כבר לא רלוונטי. צריך להוסיף בין 500 לאלף תקנים כל שנה על מנת לצמצם את הפערים ולעמוד בעומסים. בנוסף, הייתי ממליץ לו לקצר את התורניות של הרופאים המתמחים. זה לא סביר לעבוד 26 שעות ברצף".
פרופ' הלפרן: "הגיע הזמן לעבוד שוב על חוק בריאות ממלכתי ולדון שוב בסעיפים שלו. וכמובן, צריך להשקיע יותר ברפואה מונעת ובשיתוף הפעולה בין בתי החולים לקופות החולים".
ד"ר אנגל: "אני ממליצה לטפל בנושא השחיקה של הצוותים הרפואיים ולהוסיף תקנים, כדי למנוע את המצב אליו הגיע הדור הצעיר. בנוסף, צריך ליצור מודל תשלום אחר של קופות החולים לבתי החולים עבור ימי אשפוז של מטופלים".
רגב־רוזנברג: "צריך להכניס לסל התרופות יותר טכנולוגיות ובדיקות, שמטרתן מניעה של מחלות. בנוסף, לאור העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, צריך להשקיע במערכת שיקום טובה ובהקמת מערך אשפוזי בית, כי אנחנו רוצים שהדור המבוגר יקבל טיפול טוב וראוי ויהיה במצב תפקודי טוב".
פרופ' קוקיה: "אף אחד לא רצה את תפקיד שר הבריאות, וחבל. שר הבריאות הבא צריך להתמנות רק אם הוא יודע שהוא מקבל תוספת תקציבית משמעותית ממשרד האוצר. בנוסף, הייתי ממליץ לשר הבא לא לצאת בהצהרות, אלא ללכת, ללמוד ולהבין איך המערכת עובדת ורק אז לקבל החלטות".
פרופ' שמר: "אני הייתי ממליץ לשנות את השם של משרד הבריאות ל'משרד הבריאות והחמלה'. במערכת חסרה חמלה. אנשים במערכת רוצים לתת חמלה אבל לא מאפשרים להם. אם שר הבריאות יחליט לשים את זה על סדר היום שלו, זה יקרה. בנוסף, הייתי ממליץ לו להקים מערך אשפוז ביתי.
"לטעמי יש לחוקק חוק שיאפשר להעמיד לדין כל בית חולים שמאשפז חולים במסדרון. מבחינתי זו עבירה שפוגעת בכבוד האדם ובפרטיותו. יש אשפוזי יתר בבתי חולים ואפשר לשחרר חלק מהמטופלים למסגרות אחרות. לצערי, רק הזקנים מאושפזים במסדרון. אני בטוח שאם היו מאשפזים צעירים בני 18 בפרוזדור הייתה קמה פה מחאה חברתית גדולה יותר מזו של רוטשילד".
לפנייה לכתב/ת 
