6 דברים שחשוב לדעת על ביטוח סיעודי

המדור בשיתוף "מגדלי הים התיכון"

להזדקן בכבוד. ביטוח סיעודי עשוי להיות במקרים רבים הגורם שיעשה את ההבדל בין זיקנה בכבוד למעמסה כלכלית ומשפחתית כבדה מאד.

בכדי להבהיר את הסוגיה הסבוכה לפניכם 6 שאלות שכיחות והתשובות לגביהן.

עוד במדור 60 פלוס:

לא מוותרים על תרבות: הופעות בימי קורונה

אסטרטגיה תזונתית: 7 המלצות למבוגרים

להבין את האותיות הקטנות(צילום: shutterstock)

1: ביטוח סעודי: הגדרה

מה זה בכלל ביטוח סיעודי, ומה הוא כולל? מדובר בפוליסה שרוכש אדם מחברת ביטוח, על מנת לקבל סיוע כספי אם בעתיד יהפוך ל-"סיעודי". על פי המקובל בפוליסות הסיעוד, אדם יוכר כסיעודי אם הינו תשוש נפש, סובל ממחלת האלצהיימר או דמנציה, או לחילופין, אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות מחצית מפעולות היום יום, ביניהן: הלבשה, רחצה, קימה ושכיבה, ניידות, שליטה על סוגרים , אכילה ושתייה.

חשוב להבחין בין ביטוח סיעודי, שהינו ביטוח פרטי שאדם רוכש לעצמו, לבין גמלת סיעוד שאותה משלם הביטוח הלאומי, אשר מותנית במצב כלכלי וניתנת בדרך כלל באמצעות "שעות עבודה", על פי "רמת הסיעוד" של האדם.

2: קופת חולים או חברת ביטוח

האם זה משנה האם הביטוח נעשה דרך קופת חולים או באמצעות חברת ביטוח? לא ממש. כדי לדעת כי פוליסות הביטוח הנרכשות דרך קופות החולים מוגבלות במשך תקופת התשלום, דהיינו הפיצוי הינו לזמן מוגדר, לרוב למשך כ- 5 שנים. ואילו, כאשר רכישת הפוליסה נעשית באופן פרטי, ניתן לבחור את משך תקופת התשלום (כולל- לכל החיים) וכן את גובה הפיצוי שישולם, כל זאת בהתאם לפרמיה המשולמת על ידי רוכש הפוליסה.

אבי הגיע למצב שהוא מתקשה לבצע מטלות בעצמו, האם הוא יכול להפעיל את הפוליסה? בהחלט. למעשה הפוליסה מיועדת בדיוק למצב המתואר, שבו אדם מתקשה לבצע מטלות בעצמו. יש לציין כי אין המדובר במטלות של משק בית ועריכת קניות לצורך העניין, אלא כאמור, מדובר בקושי בפעולות היום יומיות הבסיסיות של האדם, כגון, הלבשה, רחצה, ניידות.

בהגיעו של האדם למצב סיעודי, מומלץ כי יפעיל את הפוליסה, דהיינו - יגיש תביעה בביטוח סיעודי לחברת הביטוח שבה הוא מבוטח. כמובן, כי בטרם הגשת התביעה הכרחי עד מאוד להבין את תנאי הפוליסה על בוריים, לצרף מסמכים רפואיים המעידים על מצבו הרפואי, הבריאותי והתפקודי, וכן ככל וקיימת הערכת תלות מביטוח לאומי, רצוי לצרפה גם כן. כל אלו מהווים אינדיקציה למצבו הרפואי של האדם, לתפקודו, ולתלותו בזולת.

לאחר הגשת התביעה רוב חברות הביטוח פונות לגופים שונים, כגון קופת החולים, בתי החולים וביטוח לאומי על מנת לאסוף חומרים רפואיים אודות המבוטח ולקבל תמונה מלאה על מצבו התפקודי.

בכוונת חברת הביטוח לערוך לי הערכה תפקודית, מה זה אומר, ומה אני צריך לדעת? במקרים בהם מוגשת תביעה לחברת הביטוח וזו סבורה כי אין בידיה את מלוא הנתונים והמסמכים על מנת לקבוע כי המבוטח הינו אכן סיעודי, חברת הביטוח תשלח מעריך מטעמה, שהינו אח/ות או רופא/ה, לבית המבוטח, אשר יבצע לו הערכה תפקודית.

ככל ומדובר בתביעה על רקע של תשישות נפש, יבצע המעריך בדיקה קוגנטיבית למבוטח, דהיינו יבחן את רמת השיפוט וההתמצאות של המבוטח, את רמת הזיכרון וכדומה.

ככל שהרקע לתביעה הינו קושי תפקודי, יבחן המעריך את המבוטח על סמך יכולתו לבצע פעולות בסיסיות, רמת ההזדקקות בזולת, כל זאת הן על ידי בחינת מצבו, התרשמות כללית וכן ושאילת שאלות.

5: הפעלה רטרואקטיבית

במשך כמה שנים אמי נמצאת במצב סיעודי ורק כעת נודע לנו שיש לה למעשה ביטוח. האם אפשר להפעיל את הפוליסה רטרואקטיבית? בניגוד לתקופת ההתיישנות בת שבע השנים הקבועה על פי חוק והידועה לכולנו, בפוליסות ביטוח המצב הוא שונה, ותקופת ההתיישנות הינה שלוש שנים בלבד.

עילת התביעה בפוליסת סיעוד "מתחדשת" כל יום ולכן ניתן לתבוע היום גם אם האדם סיעודי כבר לפני שנים רבות. מצד שני, ניתן להפעיל את הפוליסה רטרואקטיבית עד שלוש שנים שחלפו. במלים אחרות ולצורך המחשה, ככל ואדם נמצא במצב סיעודי היום, ולטענתו הוא שרוי במצב סיעודי זה מזה חמש שנים, הוא לא יוכל לקבל פיצוי עבור חמש השנים שחלפו, אלא רק למשך שלוש השנים שחלפו.

6: פיצויים אחרי פטירה

רק אחרי שאבי נפטר גילינו שהיה לו ביטוח. האם בשלב זה אפשר להפעיל את הפוליסה? אדם זכאי לפיצוי בגין פוליסת הסיעוד בתקופה שחלה מהיום שבו הוא הופך לסיעודי ועד למועד פטירתו.

ככל והתגלה לאחר פטירה כי למבוטח הייתה פוליסת סיעוד, והוא אכן היה סיעודי, ניתן להגיש תביעת סיעוד ככל וקיימים מסמכי עבר התומכים בהיותו סיעודי, כאשר כאמור, במידה ואכן תהיה זכאות לא ניתן יהיה לקבל פיצוי מעבר ל-3 שנים שחלפו.

הכותבים הינם עוה"ד דוד ידיד ומיטל ורמוכת-בכר, העוסקים בזכויות הגיל השלישי במשרד דוד ידיד עורכי דין ונוטריון 

צחוק בריא: צפו בסבתות שחוזרות לגיל ההתבגרות