ביה"ד הארצי לעבודה: אישור תרופה מחוץ לסל מחייב התחשבות בתקציב

בוטלה החלטה שחייבה את קופת חולים כללית לשקול מחדש מימון תרופה בעלות של מיליונים לחולה במחלה גנטית קשה, תוך מתן דגש על חיוניות התרופה עבורו. בית הדין הארצי הבהיר שזה ממש לא השיקול היחיד

עו"ד טל לביא | פסקדיןפורסם: 09.09.20 , 21:14

בית הדין הארצי לעבודה קיבל לאחרונה ערעור על פסק דין שחייב את ועדת החריגים של קופת חולים כללית לדון מחדש בבקשתו של גבר בן 51 שחולה במחלה גנטית נדירה בשם מורקיו למימון תרופה מצילת חיים (VIMIZIM) בעלות שנתית של כ-2.6 מיליון שקל.

הערעור הוגש על פסק דין של בית הדין האזורי שקבע שהוועדה דחתה את בקשת החולה בעיקר משיקולי תקציב, תוך זלזול בשיפור הדרמטי במצבו מאז שהחל ליטול את התרופה, שמומנה בעזרת תרומות, והתעלמות מהעובדה שהפסקת הטיפול משמעותה מוות בייסורים.

בהתאם לכך הורה השופט בית הדין האזורי אלעד שביון שדן בתיק כי על הוועדה להתכנס ולדון מחדש בעניינו של החולה, הפעם מתוך התחשבות ביעילות המוכחת של התרופה ובמשמעות הפסקת הטיפול. עוד נקבע כי עד להחלטת הוועדה על הקופה לספק את התרופה, ובמידה שהבקשה תידחה מימון התרופה יימשך בכל מקרה לעוד חודשיים.

(צילום: shutterstock)

בערעור שהגישה הכללית לבית הדין הארצי היא טענה שפסק הדין שגוי מיסודו. בין היתר נטען כי הוא מתעלם מהעובדה שאישור התרופה למבוטח אחד יכריח אותה לממן את התרופה לכלל החולים שזקוקים לה בעלות של 30-25 מיליון שקל בשנה, והיא לא תעמוד בכך.

עוד נטען כי בניגוד לקביעת בית הדין האזורי, חברי הוועדה שהם מומחים רפואיים מן השורה הראשונה, סבורים שיעילות התרופה מינורית ולא מצדיקה את המחיר. המדינה צידדה בקופה וטענה שהחלטת הוועדה סבירה.

מנגד, המבוטח טען כי התרופה הוכיחה יעילות מרשימה ואין ספק שעבורו היא מצילת חיים ומשפרת את איכותם. לאור זאת, ביקש לדחות את הערעור.

אבל השופטים אילן איטח, לאה גליקסמן וחני אופק גנדלר אישרו את החלטת וועדת החריגים וקבעו שלא הייתה הצדקה להתערב בה. הם הבהירו כי בעת שהקופה בוחנת בקשה למימון תרופה שאינה כלולה בסל עליה לתת את הדעת למכלול ההיבטים לרבות שיקולי רוחב תקציביים. עליה לעשות זאת מתוך אחריות כלפי כלל המבוטחים שלה בהינתן שאינה מסוגלת לספק את כל הצרכים של כולם.

לפיכך ערעור הכללית התקבל ופסק הדין של בית הדין האזורי בוטל. עם זאת, על מנת לאפשר למבוטח להיערך לשינוי נקבע שהכללית תמשיך לממן עבורו את התרופה לתקופת היערכות בת חודשיים.