מאוחדת תפצה כי סירבה לממן ניתוח בחו"ל

קופת החולים ומשרד הבריאות סירבו לממן לצעיר ניתוח מסובך בגין גידול נדיר בחזה. אבל לימים נדחתה טענתם שניתן היה לבצע את הניתוח בארץ

עו"ד אריק שלו | פסקדיןפורסם: 27.09.20 , 08:04

בית הדין לעבודה קיבל לאחרונה תביעה שהגיש צעיר נגד קופת חולים מאוחדת ומשרד הבריאות: הוא סבל מגידול במיקום נדיר בחזה וביקש לעבור ניתוח בארה"ב, אבל קופת החולים סירבה לממן את ההליך וערר שהגיש לוועדה של משרד הבריאות נדחה. אחרי שעבר את הניתוח בחו"ל באופן פרטי ודרש החזר קבעה דפנה חסון זכריה שהנתבעות לא הוכיחו את טענתן שלפיה באותה תקופה היה בארץ די ניסיון לבצע את הניתוח.

התובע (29) סיפר שב-2013, אובחן אצלו גידול בחזה והוא נזקק לניתוח להסרתו. הוא קיבל המלצה מרופאיו בבית החולים הדסה לבצע את הניתוח בארה"ב לנוכח מיקומו המיוחד של הגידול וחוסר הניסיון של הרופאים בארץ במקרים כאלה.

הצעיר פנה לקופת חולים מאוחדת בבקשה למימון הטיפול הרפואי בחו"ל אך היא דחתה את בקשתו מאחר שלשיטתה הניתוח יכול להתבצע בארץ.

(צילום: ירון ברנר)

התובע הוסיף כי למרות זאת בחר לבצע את הניתוח בחו"ל במרכז רפואי שבו נצבר ניסיון רב יותר בניתוחים מסוג זה. הניתוח הסתיים בהצלחה ולאחר שובו לארץ הוא פנה לוועדת הערר במשרד הבריאות וביקש לאשר לו את מימון הטיפול. ועדת הערר דחתה את הבקשה שכן גם היא סברה שניתן היה לבצע את הניתוח בישראל.

בערעור לבית הדין לעבודה הוא טען שהוועדה לא ביססה את החלטתה על חומר רפואי ועל חוות דעת כנדרש בפסיקה, והחומר הרפואי היחיד שעמד לנגד עיניה נגע לשני ניתוחים שאינם דומים לזה שעבר. בנוסף, קביעת הוועדה שלפיה ניתן היה לבצע את הניתוח בישראל נסמכה רק על נכונותם של שני רופאים לבצע את הניתוח. הוא הדגיש שבמועד בו היה צריך לעבור את הניתוח לא היה בישראל ניסיון בניתוחים מסוג זה ולא די בכך שבוצעו בארץ מספר ניתוחים דומים באותו אזור בגוף, בפרט בשים לב לכך שקיימות חוות דעת נוגדות בעניין זה מטעם רופאים בכירים.

המדינה טענה שלא נפלה טעות בהחלטת הוועדה ואין עילה להתערב בה. לדבריה ההחלטה הייתה צודקת וסבירה בנסיבות העניין ושני רופאים מומחים קבעו כי במועד הרלבנטי הם היו בעלי ניסיון בביצוע ניתוחים דומים.

גם מאוחדת טענה שאין להתערב בהחלטה וטענה שהתובע בחר לפנות לקבל ניתוח בחו"ל באופן פרטי אף שבזמן אמת ידע כי קיימים רופאים שביכולתם לבצע את הניתוח בישראל.

השופטת דפנה חסון זכריה לא שוכנעה שהוכח כי היה בארץ ניסיון רפואי דומה במידה מספקת לניתוח לו נדרש התובע. היא ציינה כי לכל הפחות קיים ספק בעניין אותו יש להפעיל לטובת התובע כמקובל בהליכים מתחום הביטחון הסוציאלי.

"אין די בנכונותם של רופאים בכירים לבצע את הניתוח על מנת לקבוע כי המבוטח יכול היה לקבל שירות רפואי סביר בארץ", כתבה השופטת בהקשר זה.

בנסיבות אלה חייבה השופטת את מאוחדת לשלם לתובע את עלות הניתוח בסך כולל של 85,398 דולר. כל אחת מהנתבעות חויבה בהוצאות בסך 5,000 שקל.