ייצוגית: "מגדל" לא פיצתה על אשפוז שיקומי

מבוטחת שעברה תאונה קיבלה תשלום על האשפוז בביה"ח אבל לא על התקופה בבית לוינשטיין. היא קיבלה אישור לנהל תביעה ייצוגית נגד החברה

עו"ד יצחק תורגמן | פסקדיןפורסם: 02.03.21 , 07:36

בית המשפט המחוזי בתל אביב נתן לאחרונה אור ירוק לניהול תביעה ייצוגית נגד חברת הביטוח "מגדל" בשל הגדרה בעייתית של המונח "בית חולים" בפוליסת ביטוח תאונות אישיות ששוללת ממבוטחים תגמולים על אשפוז במוסד שיקומי. השופטת אסתר נחליאלי חיאט קבעה שיש סיכוי סביר שטענת המבקשת שלפיה החרגת מוסדות שיקומיים וסיעודיים מההגדרה באופן שבו נעשתה, נוגדת את הוראות חוק חוזה ביטוח ומהווה הפרה של חוזה הביטוח וחובת הגילוי הנאות שחלה על חברות הביטוח.

את הבקשה לאישור התביעה הייצוגית הגישה מבוטחת שעברה ב-2016 תאונה שלאחריה אושפזה בבית החולים "אסף הרופא" בעקבות שבר בירך. כעבור 11 ימים הועברה לאשפוז שיקומי בבית החולים "בית לוינשטיין" למשך 27 ימים.

לאחר ששוחררה היא ביקשה לקבל תגמולי ביטוח עבור כל ימי האשפוז, אבל מגדל שילמה לה רק על האשפוז ב"אסף הרופא" בטענה שבית לוינשטיין הוא מוסד שיקומי שלא נכלל בהגדרת "בית חולים" בפוליסה.

אילוסטרציה(צילום: shutterstock)

המבקשת טענה כי החרגת מוסדות שיקומיים וסיעודיים בפוליסה נעשתה שלא כדין. לדבריה, מדובר בסייג שהחברה הייתה צריכה לציין בצורה מפורשת ומודגשת, ומשלא עשתה זאת היא הפרה את הוראות חוק חוזה ביטוח, את חוזה הביטוח ואת חובת הגילוי הנאות כלפי המבוטחים.

היא ביקשה לפיכך לאפשר לה לנהל תביעה ייצוגית בשם כל המבוטחים שלא קיבלו החזר על אשפוז במוסדות שלא הוכרו כ"בית חולים" לפי הפוליסה. זאת, במטרה לשנות את הפוליסה בהתאם לחוק ולזכות אותם בפיצויים.

מגדל טענה מנגד כי כלל לא מדובר בסייג אלא בהבהרה שנועדה למנוע אי הבנות ולפשט את הנוסח. על כן, היא לא הייתה מחויבת להדגיש אותו. עוד היא טענה כי גם ההגדרה נחשבת לסייג הרי שהיא בהירה וברורה.

אבל השופטת אסתר נחליאלי חיאט דחתה את טיעוני החברה וקבעה כי "המבקשת הציפה סוגיה ראויה לבירור" והיא סבורה שיש סיכוי שההליך יוכרע לטובת המבוטחים.

לדבריה, הגדרת "בית החולים" בפוליסה היה "עמומה ואפילו מבלבלת". נקבע כי הציפייה הסבירה של המבוטחים היא שיקבלו החזר על כלל האשפוזים שאליהם נשלחו כהמשך ישיר לאשפוז, וכי שלילת זכאות להחזר עבור אשפוזים מסוג זה פוגעת בזכויות הביטוחיות.

על כן, יש סיכוי סביר שאם תנוהל תביעה ייצוגית ייקבע כי החרגת מוסדות שיקומיים מהגדרת "בית חולים" בפוליסה אכן מהווה סייג שחלים עליו ההוראות הייחודיות של חוק חוזה ביטוח שמחייבות פירוט והבלטה, כפי שטוענת המבקשת.

השופטת ציינה כי היא סבורה שיש אפשרות ממשית שייקבע במסגרת התביעה כי ההגדרה הנוכחית לא עומדת בחובת הגילוי שמחייבת חברות ביטוח "לרמה גבוהה של בהירות בניסוח חוזה הביטוח".

היא הוסיפה כי היא סבורה שניהול הליך ייצוגי בסוגיה הוא הדרך היעילה וההוגנת להכריע בה ולכן קיבלה את הבקשה ואישרה למבקשת לנהל את התביעה נגד חברת הביטוח בעילות של הפרת חוק חוזה ביטוח, הפרת חוזה הביטוח ואי-עמידה בחובת הגילוי הנאות.

מגדל חויבה בשלב הזה בשכר טרחת עו"ד והוצאות של 40 אלף שקל.