בכללית לא חייכו אליו
חמישה חודשים חיכה לקוח של כללית מושלם להחזר של 113 שקל בגין טיפול שיניים שנאלץ לעבור בבית חולים בשל בעיה רפואית, בהמלצת רופא של מרפאות השיניים של הכללית. כללית מושלם: גם זה היה לפנים משורת הדין
א' הוא מבוטח של שירותי בריאות כללית, והוא גם רכש שירותי בריאות נוספים בקופה, המוכרים בשמם "כללית מושלם". ככזה, הוא זכאי להשתתפות ולהחזרים לגבי טיפולים שונים, כולל טיפולי שיניים מיוחדים.
ואכן, א' נזקק לטיפולים שכאלו, ויעיד המקרה הבא. במסגרת טיפולי שיניים במרפאת רשת סמייל (שנקראה לפני כן ש.ל.ה.) הוא עבר עקירה. אך כיוון שא' הוא חולה סכרת, התקשו הרופאים לעצור את שטף הדם. לפיכך, כשעמדה על הפרק עקירה נוספת, המליצו שני רופאים מומחים בתחום הסכרת, כי העקירה הבאה תתבצע בהרדמה בבית חולים. לחוות דעת זו הצטרף גם המנהל הרפואי של מרפאת סמייל.
א' הופנה איפוא למרפאת פה ולסת במרכז הרפואי ע"ש רבין בפתח תקוה (בילינסון), ושם, ב-16.3.2005, בוצעה העקירה כנדרש. א' נדרש לשלם עבורה 1,291 שקל.
כעבור יומיים, ב-18.3.2005, פנה א' למחלקת התביעות בכללית מושלם, על מנת לקבל את ההחזר המגיע לו. לקבלה המתעדת את התשלום צירף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים, ובעיקר את חוות הדעת הרפואיות.
אך לכללית מושלם, מתברר, שום דבר לא בער. א' נאלץ לטלפן פעמים רבות ולשלוח פקסים על מנת לברר מה עלה בגורל תביעתו. בסופו של דבר אושר לו החזר בסך 113 שקל בלבד, וגם זאת רק אחרי אישורה של ועדת ערר, שדנה בעניין ב-19.6.2005. לאחר מכן, ב-22.6.2005, נשלח אל א' המכתב המודיע לו על סכום ההחזר, וכי הסכום הזה יועבר אליו לאחר שישלח בחזרה טופס חתום שהועבר אליו מכללית מושלם, ובו הוא מתחייב שלא יהיו לו תביעות נוספות בעניין זה. א' העביר בפקס את הטופס החתום כבר ב-26.6.2005.
גם עכשיו לא בער כלום לכללית מושלם. א' המשיך לטלפן ולשלוח פקסים לכללית מושלם – אך לשווא. באחרונה, ב-15.8.2005, שלח מכתב רשום עם אישור מסירה. רשות הדואר החזירה לידיו של א' את האישור כי המכתב נמסר לתעודתו כעבור יומיים, ב-17.8.2005.
בדיעבד, לאחר פניית ynet, הוברר כי כללית מושלם זיכתה את א' בסכום המאושר כבר ב-2 באוגוסט. ואולם, לדבריו איש לא טרח להודיע לו על כך, לא בכתב עם ביצוע הזיכוי ולא בכל דרך אחרת בעקבות פנייתו מאמצע אוגוסט.
כללית מושלם: ההחזר - לפנים משורת הדין
מכללית מושלם נמסר בתגובה, כי "א', כמו יתר הלקוחות זכאי להשתתפות והחזרים בהתאם לתקנון "כללית מושלם". התקנון קובע מפורשות כי הזכאות להנחה של 25% היא עבור טיפולי שיניים משמרים במרפאות "כללית סמייל" ו"שורש" שבהסדר בלבד. מידע זה גם נמסר ללקוחות בכל פניה למוקד שירות הלקוחות.
"טיפולי השיניים שעבר א' בוצעו שלא במסגרת מרפאות אלה, ובהתאם לתקנון אין הוא זכאי להשתתפות כלשהי. למרות זאת, ומתוך התחשבות בחוות דעתו של המנהל הרפואי של מרפאת כללית סמייל, הועברה הבקשה לדיון בועדת הערר של כללית מושלם. מסרנו במפורט לא' על כך שבהתאם לתקנון תביעתו נדחתה, והיא מועברת לאור ייחודיות המקרה, לדיון בועדה.
"ועדת הערר אישרה, לפנים משורת הדין, החזר בסך 113 שקל, המהווים 25% ממחירון ש.ל.ה עבור הטיפולים שבוצעו. הודעה על כך נמסרה לא'. כמו כן, בהודעה זו נמסר לו כי הסכום יועבר לכרטיס האשראי באמצעותו הוא משלם את דמי ההשתתפות ל"כללית מושלם". הטופס החתום הגיע אלינו וסכום הזיכוי הועבר לחברת כרטיס האשראי כבר בתאריך: 1/8/2005.
"בכל מקרה, יצוין כי זכאות למימון טיפולי שיניים במסגרת סל השירותים ניתנת על פי ההגדרות בחוק, וא' אינו עונה על הגדרות אלה".
הכותבת היא עורכת דין המתמחה בנושאי צרכנות
