"וירוס הפפילומה הוא מחלת המין השכיחה בעולם. 80 אחוז מהאוכלוסייה הכללית, ארבעה מתוך חמישה אנשים, נחשפו בחייהם לאחד הזנים של הווירוס", אומר ד"ר רועי צוקר, יו"ר החברה הישראלית לרפואת להט"ב בהסתדרות הרפואית בישראל. "אצל הרוב המוחלט של האנשים שנחשפו ונדבקו בו, הגוף שלנו יודע לעשות 'סלף קלירנס', הוא יודע להילחם בווירוס והוא בעצם נעלם מעצמו.
"למעשה, כמעט 90 אחוז מהאנשים שנחשפו לווירוס, יצליחו לנקות אותו בצורה טבעית. אותם אנשים כנראה לא ירגישו בזה והם אפילו לא ידעו שהם נחשפו אליו בשלב זה או אחר בחייהם. אבל כשמדברים על ארבעה מתוך חמישה שנחשפו, אז עדיין אחוז ניכר מהאוכלוסייה מסתובב עם לפחות אחד מהזנים של וירוס הפפילומה".
"ארגון הבריאות העולמי פרסם מחקר על פפילומה אצל גברים בכלל, לאו דווקא כאלה המקיימים יחסי מין עם גברים, והמחקר מראה ש-30 אחוז מאוכלוסיית הגברים נושאת את הווירוס, והם מעבירים אותו גם לנשים. עבור אלה שאצלם הווירוס נשאר, שם מתחילה הבעיה".
איך נדבקים בפפילומה?
"הווירוס עובר בצורה מאוד קלה בין אנשים. רוב ההדבקות קורות ביחסי מין והגבר יכול להיות מקור ההדבקה לנשים. וירוס הפפילומה עובר במגע של עור לעור או רקמה רירית לרקמה רירית. לעומת מחלות מין אחרות, קונדום לא מהווה הגנה מלאה, אבל בהחלט מפחית".
מה גורם לאנשים מסוימים להצליח "לנקות" בעצמם את הגוף מהנגיף, ולאחרים לא?
"גוף האדם הוא דבר מוזר, יש הרבה דברים שהם פרסונליים בהקשרים של מערכת החיסון שלנו. כמו ששני אנשים יושבים ליד מישהו עם שפעת, והאחד נדבק ממנו והשני לא. אנחנו לא באמת יודעים למה מישהו אחד בריא כן יעשה 'קלירנס' ואחד אחר לא. אנחנו כן יודעים שיש תתי אוכלוסיות שנמצאים בסיכון מוגבר, לדוגמה גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים והם חיוביים ל-HIV, וגם גברים שאינם חיוביים אך לוקחים פרפ (Prep), שהוא טיפול תרופתי למניעת HIV. למרות שמי שמטופל ל-HIV הוא אנדיטקטבל (בעל עומס נגיפי אפסי, ח"א), כן יש לו יותר סיכוי לשאת את הווירוס לעומת האוכלוסייה הכללית, ויותר סיכוי להתקדם למצבים שהם יותר מסוכנים. אנחנו רואים שהיכולת של אדם כזה לעשות 'סלף קלירנס' היא נמוכה יותר".
"כמעט 90 אחוז מהאנשים שנחשפו לווירוס, יצליחו לנקות אותו בצורה טבעית. אותם אנשים כנראה לא ירגישו בזה והם אפילו לא ידעו שהם נחשפו אליו בשלב זה או אחר בחייהם"
מה המשמעות וההשלכות עבור מי שנדבק והגוף שלו לא מצליח להילחם ולהעלים את הווירוס?
"יש מעל מאה זנים של הוירוס, חלק עושים את הדברים הלא נעימים אסתטית, מה שמוכר בשם קונדילומה. אצל גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, ניתן לראות את זה באזור פי הטבעת או באזור איבר המין. לעומת זאת, יש את הזנים שידועים בתור כאלה שיכולים לגרום לסוגי סרטן מסוימים. אצל נשים זה בעיקר סרטן צוואר הרחב, אצל גברים סרטן הפין, אבל גם סרטנים אחרים, אם זה פי הטבעת או הלוע. אלו דברים שאנחנו רואים בעולם המערבי יותר ויותר".
איך ניתן למנוע הדבקה?
"הדרך הטובה ביותר להתמודד עם הווירוס היא במניעה, באמצעות התחסנות. החיסון מכסה כמה מהזנים נפוצים ביותר וגם המסרטנים ביותר. החיסון מאושר החל מגיל תשע, והזמן הכי טוב להתחסן הוא לפני שמתחילים לקיים יחסי מין. משנת 2015 בנות ובנים בישראל מקבלים את החיסון בבית ספר, בכיתה ח'. אחוזי התחסנות בישראל מאוד שונים דמוגרפית בין אזורים שונים, והם בסך הכול מגיעים לצערי רק ל-50% מתחסנים בפועל. כלומר, חצי מהתלמידים לא מתחסנים מסיבות שונות, בין אם הם פספסו ובין אם ההורים לא הסכימו.
"באוכלוסיות מסוימות, החרדית למשל, החיסון מצטייר כמשהו עם סטיגמה, שאומר משהו על מי שהתחסן, בגלל שהידבקות בווירוס והחיסון עצמו מאוד מזוהים עם קיום יחסי מין ופעילות מינית ענפה. זה מאוד רגיש באוכלוסיה הדתית-חרדית, וגם באוכלוסיה הערבית. ברגע שלא השלמת את החיסון בבית הספר, צריך להגיע באופן אקטיבי לרופא המשפחה, ולבקש את החיסון. אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים החיסון מומלץ עד גיל 45, לעומת האוכלוסייה הכללית שזה עד גיל 26. כמובן שיש גם להימנע מקיום יחסי מין עם אנשים שיש להם נגעים פעילים ברורים. ההמלצה היא לקחת אחריות אישית, ואם יש לך נגע פעיל, אז להימנע מיחסי מין עד שתטפל בו".
מדוע יש הגבלת גיל על קבלת החיסון?
"בגיל מבוגר רב הסיכויים שכבר נחשפת לנגיף ולכן הוא פחות אפקטיבי. במקרים ספציפיים אפשר לתת אותו גם בגיל מאוחר יותר. למשל, במקרה של גבר שהיה נשוי לאישה עד גיל 50 ואז פתאום יצא מהארון ועשה את הריבאונד של החיים שלו, אני כן הייתי רושם חיסון".
כשמתחסנים בגיל צעיר, החיסון אפקטיבי לכל החיים?
"על פניו, כן. זה אחד החיסונים האפקטיביים ביותר שיש, וגם החיסון היחידי כיום שיודע למנוע סרטן. אחרי מיליונים של חיסונים שניתנו ברחבי העולם, הוא נחשב לאחד החיסונים הבטוחים ביותר מבחינת תופעות הלוואי. במקומות שבהם התחסנו באחוזים מאוד גבוהים, כמו אוסטרליה, זה עשה פלאים בירידה בשכיחות סרטן צוואר הרחם".
"אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים החיסון מומלץ עד גיל 45, לעומת האוכלוסייה הכללית שזה עד גיל 26. כמובן שיש להימנע מקיום יחסי מין עם אנשים שיש להם נגעים פעילים ברורים. ההמלצה היא לקחת אחריות אישית, ואם יש לך נגע פעיל, אז להימנע מיחסי מין עד שתטפל בו"
למי שאינו מחוסן, יש משמעות לאבחון מוקדם של נשאות הווירוס?
"חד-משמעית כן. אבחון מוקדם מציל חיים. בקרב לא מחוסנים חשוב לבדוק. בדיקות הסקר לנשים לא מחוסנות הן בדיוק בשביל למצוא בזמן את הסימנים המופיעים לקראת התפתחות של סרטן צוואר הרחם. זה בדיוק מה שמנסים לעשות עכשיו בארץ לגבי גברים בהקשר של פי הטבעת. כאשר מוצאים התחלה של סרטן, הטיפול תלוי מאוד בשלב שבו תפסת את זה. זה יכול להיגמר בצריבה מקומית ויכול להגיע, בגילוי מאוחר של סרטן מפושט, לצורך בטיפולים כימותרפיים משמעותיים. כמו בסרטן השד, מנסים למצוא את זה רגע לפני שזה קורה, בשלב הקדם סרטני".
"הטיפול בפרפ בישראל? כישלון נוראי"
ד"ר צוקר (42) הוא אבא בהורות משותפת לילד בן ארבע, שסיים בהצטיינות יתרה את לימודיו בבית הספר ללימודי רפואה באוניברסיטת דברצן שבהונגריה. הוא התמחה ברפואה פנימית במרכז הרפואי רבין, עבר תת-התמחות במחלות זיהומיות במרכז הרפואי איכילוב, ותת-התמחות ברפואת להט"ב בבית החולים מאונט סיני בניו יורק, והוא נחשב לרופא הישראלי הראשון שעבר התמחות זו.
מלבד תפקידו כיושב ראש החברה הישראלית לרפואת להט"ב, ד"ר צוקר משמש כיום כמנהל תחום רפואת להט"ב הן בשירותי בריאות כללית והן באיכילוב, תפקידים שלא היו קיימים בטרם אייש אותם. הוא גם רופא שותף במרפאת גן מאיר, מרפאת הלהט"ב הראשונה בישראל.
"בכל התפקידים שלי אני עוסק ברפואה מותאמת לקהילה הגאה ובהקמת שירותים חדשים עבורה", אומר ד"ר צוקר. "באיכילוב הקמנו מרפאה גריאטרית לקהילה שנפתחה בחודש יוני האחרון. במסגרת כללית הקמנו מרפאות להט"ביות ברחבי הארץ, בירושלים, חיפה, רמת גן והרצליה.
"יש מרפאות שהמהות שלהן היא יותר מייעצת ומיועדת למי שממשיך לקבל טיפול אצל רופא משפחה במרפאה אחרת, ויש מרפאות, כמו מרפאת גן מאיר, שבהן מטפלים בהכל באמצעות רופאי משפחה. חשוב לזכור שהמטרה היא לא שכל להט"ב יקבל מעתה טיפול רק במרפאות האלה, אלה שהן יהיו מוקד ומקור לידע".
"כדי לקבל פרפ אתה קודם כל חייב לצאת מהארון, להיחשף בפני רופא המשפחה שלך כמי שלא רק שמקיים יחסי מין עם גברים, אלא עושה את זה בלי קונדום. וגם אז, הרבה מהרופאים לא יודעים מה זה"
"בנושא של טרנסג'נדרים", אומר ד"ר צוקר, "יש לצערי רק שלושה רופאים בישראל שמטפלים בהם בהקשר של טיפולים הורמונליים. כאשר הבנתי שאין מספיק אנדוקרינולוגים ושזמן ההמתנה שלהם הוא בין שישה לשמונה חודשים, יזמתי קורס שבו גייסתי 25 רופאים מכל הארץ ומכל הקופות, ועשינו להם הכשרה אינטנסיבית שעסקה באיך לטפל בטרנסים. מעבר לזה, אני עוסק גם בנושאי פונדקאות, הורות, רפואת ילדים ומתבגרים, וכמובן מניעה".
לאיזה להט"בים אתה ממליץ לקבל את כל הטיפולים במרפאה ייעודית לקהילה?
"לכאלה שלא מרגישים בנוח עם רופא המשפחה שלהם או שמרגישים שהם לא מצליחים לקבל את מה שהם צריכים. בנושא של פרפ למשל, לא כל רופא משפחה יכול לרשום את הטיפול, רק רופאים מסוימים. אז אחד הדברים שעשינו בכללית זה שהקמנו את מערכת 'פרפ אונליין'. אתה פותח את האפליקציה של כללית וקובע פגישה עם רופא להט"ב פרנדלי, שייתן לך הפניות או מרשם לפרפ. הרבה פעמים רופאים ורופאות משפחה לא מספיק מבינים את העולם הזה".
"בנושא של הנגשת הטיפול המונע ל-HIV, מדינת ישראל הפכה להיות דוגמא ומופת לכישלון בהנגשת פרפ, יותר מכל מקום אחר", הוא אומר בצער. "הסיבה העיקרית היא שכדי לקבל פרפ אתה קודם כל חייב לצאת מהארון, להיחשף בפני רופא המשפחה שלך כמי שלא רק שמקיים יחסי מין עם גברים, אלא עושה את זה בלי קונדום. וגם אז, הרבה מהרופאים לא יודעים מה זה פרפ, או שהם יודעים אבל לא יכולים לרשום את הטיפול, ואז מתחילה מסכת של איך אתה משיג את הפרפ שלך.
"עד לא מזמן, פרפ היה גם עסק יקר. רק אחרי עבודה מאומצת הצלחנו להוריד את העלויות שלו, אבל זה עדיין סכום שלא כל ילד בן 18 יכול להרשות לעצמו. נוצר כאן מצב די נוראי כיום, שההידבקויות החדשות ב-HIV שאנחנו רואים הם לא מעט בגלל אנשים שסמכו על אנשים שאמרו שהם על פרפ, או אנשים שלוקחים פרפ אבל לא כמו שצריך.
"זה מדהים לראות שבמדינת ישראל לא הצלחנו להוריד את כמות ההדבקות החדשות מאז שנכנס הפרפ ובכמה מהשנים האחרונות הייתה אפילו עלייה במספר ההדבקות החדשות ב-HIV בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים, משהו שלא קרה באף מדינה אחרת. זה כישלון נוראי".
יש תתי-אוכלוסיות מתוך אוכלוסיית הלהט"ב שזקוקות יותר לשירותי מרפאות ייעודיות?
"מבחינת מענים ומבחינת סטיגמה, טרנסג'נדרים הם חד-משמעית האוכלוסייה הכי בעייתית. בהקשר של בריאות הנפש מדובר באוכלוסיה שעל פי כל מחקר, בארץ ובעולם, מגיעה לעד 40 אחוז ניסיונות אובדנות. כמעט חצי מהטרנסג'נדרים ניסו להתאבד פעם אחת בחייהם. לרוב, המערכת לא יודעת באמת איך להנגיש להם את הטיפולים הנפשיים שלהם הם זקוקים. זו האוכלוסיה הכי מוחלשת בתוך אוכלוסיית הלהט"ב.
"לגבי גברים הומואים - ובכן, לא כולם הם מה שנקרא 'תל אביבים פריבילגים'. יש גם את ההומו בן 18 בקריית מוצקין שעדיין מרגיש שהוא לבד בעולם מהבחינה הזאת שאין לו עם מי לדבר, ואין לו איפה לרכוש את הידע לגבי מה שהוא צריך. זו אחת הסוגיות הגדולות כרגע מבחינת פערים".
מה לגבי פונדקאות? בתחום הזה דווקא התקדמנו.
"קרה דבר נפלא שפונדקאות היא דבר שהפך לאפשרי בישראל גם ללהט"ב. מצד שני, המערכות עדיין מנסות לעכל את זה וצריך לעשות את ההנגשות המתאימות. אין עדיין השוואה בין מה שמגיע לאישה לבין מה שמגיע לגבר".
"מדינת ישראל מעולם לא שמה את הנושא של התחסנות לפפילומה בתור איזשהו יעד אסטרטגי", מסכם ד"ר צוקר. "משרד הבריאות צריך לשים את זה בפוקוס ולקחת את הנושא כפרויקט, כיעד לאומי. משרד הבריאות צריך להנחיל את הנושא לקופות החולים, באמצעות תוכנית לאומית למיגור הוירוס, ולשפות אותן על הישגים טובים מבחינת אחוזי התחסנות וירידה בתחלואה.
"ברגע שאתה לא שם את זה בפוקוס גבוה, זה מתמסמס, ולכן רק 50 אחוז מהאוכלוסייה מתחסנת בבית ספר. עבור גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים זה אחד החיסונים הראשונים שהם צריכים לעשות, יחד עם עוד חיסונים כמו הפטיטיס ואבעבועות הקוף".
