שלא נזדקק: הכל על ביטוח כושר עבודה
אף שלכל עובד יש ביטוח אובדן כושר עבודה, לא תמיד אנו מכוסים במלוא השכר במקרה של תאונה או מחלה. אילו זכויות מגיעות לכם ואיך תשמרו עליהן? מדריך
זה יכול לקרות לכל אחד: תאונה או מחלה שהופכים אותנו ברגע מאדם עובד למי שאין לו אפשרות להתפרנס בכלל או יכול לעבוד רק חלקית. לפני כחצי שנה פסק בית הדין הארצי לעבודה שעובד רשאי לבטל את רכיב אובדן כושר עבודה (אכ"ע) בפוליסת הביטוח שהמעסיק מחויב להפריש לה כספים. מה משמעות ההחלטה כלפי העובד ומה נחשב לאובדן כושר עבודה?
ביטוח להורה מלווה בטיול? "רק אם אתה מתחת לגיל 45"
החלמתם מסרטן? לא תוכלו לקבל משכנתא
>> לסיפורים הכי מעניינים והכי חמים בכלכלה - הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
באמצעות עו"ד דוד פייל, מייסד-שותף במשרד פייל ושות', ועו"ד נדב ליטמן, ראש מחלקת ביטוח במשרד המתמחה בתביעות ביטוח ורשלנות רפואית, הכנו מדריך.
מה זה אובדן כושר עבודה?
כשאדם מאבד את יכולתו להתפרנס עקב מחלה או תאונה. יש אובדן כושר עבודה מוחלט/ מלא או חלקי (לא כל הפוליסות כוללות כיסוי של אובדן חלקי). אולם, מסביר עו"ד פייל, "לא כל תאונה מזכה בתגמול אובדן כושר עבודה, אלא רק מחלה/ פציעה הגורמת לכך שאי אפשר מבחינה רפואית לעבוד".
למי יש ביטוח כזה?
חוק פנסיית חובה הביא לכך שלכל העובדים תוכל להיות הגנה ויכולת לקבל זכויות אם חלילה ייגרם להם אובדן כושר עבודה. כל עובד עם קרן פנסיה או ביטוח מנהלים מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה כברירת מחדל. על המעסיק חובה להפריש את כספי הפנסיה לקרן פנסיה או ביטוח מנהלים הכוללים כברירת מחדל כיסוי המעניק פיצוי חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה.
מה לגבי הפסיקה שאפשר לוותר על רכיב אכ"ע?
לדברי עו"ד ליטמן, יש חובה שלכל עובד יופרש כסף לקרן פנסיה בה יהיה כיסוי לאכ"ע. אולם, ביה"ד קבע כי למעסיק אסור להתערב בבחירת המוצרים הפנסיוניים של עובדיו ואין באחריותו לבדוק שיש כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה במוצר שבחר העובד. העובד יכול לבטל רכיב זה, והוא האחראי לסיכונים הכרוכים.
למה חשוב להגדיר במדויק את סוג העיסוק בפוליסה?
ברוב הפוליסות, בחינת כושר העבודה תהיה לפי העיסוק שהוגדר בהצעת הביטוח. הבחינה אם המבוטח יכול לעבוד בעבודתו ואילו עבודות חלופיות יכולות להתאים לו תבוצע לפי המקצוע המוצהר בהצעה. על הצעת הביטוח לשקף את אופי העבודה. לדוגמה: אודי עבד כמתקין מזגנים ואיבד את כושר עבודתו לעבודה פיזית, אולם בהצעת הביטוח ציין כי הוא מנהל חברה של מיזוג אוויר. חברת הביטוח תוכל לטעון כי אודי כשיר לבצע עבודה ניהולית וזאת בנוסף לבחינת האפשרויות לעבוד בעבודה המתאימה להכשרתו, למשל כמוכר מוצרי מיזוג.
לדברי עו"ד פייל, ניתן לרכוש ביטוח עם כיסוי ספציפי למקצוע המבוטח כך שאם אדם לא יוכל לעבוד במקצועו, הוא יקבל תגמולי ביטוח בלי לבחון אם ביכולתו לעבוד ב"עיסוק סביר". לדוגמה: אדם שעבד כמתקין מזגנים ובהצעת הביטוח ציין זאת במדויק, ואז איבד את כושר עבודתו לעבודה פיזית. לפי הפוליסה המעניקה כיסוי לעיסוק הספציפי, הוא יקבל פיצוי בלי לבדוק אם הוא כשיר לבצע עבודה אחרת.
מה התנאים לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה?
עו"ד פייל מציין שהתנאי הראשון הוא לאבד את כושר העבודה מבחינה רפואית בשיעור של 75% ומעלה באובדן כושר עבודה מוחלט, או למעלה מ-25% ועד 74% באובדן כושר עבודה חלקי. התנאי השני הוא שיש ירידה בשכר בפועל וירידה בהיקף המשרה התואמת את אובדן הכושר המבוקש (מלא/חלקי).
ברוב הפוליסות יש המתנה של 90 ימים עד שתגמולי הביטוח ישולמו, אלא אם המבוטח רכש נספח "פרנצ'יזה" שמעניק פיצוי רטרואקטיבי לאחר תום תקופת ההמתנה.
יש מחלות או פגיעות שלא מוכרות כאכ"ע?
כן. חלק מהפוליסות מציינות שיש מקרים מוחרגים, כלומר לא מכוסים בפוליסה, למשל אובדן כושר הנגרם מהיריון או לידה, במהלך ההיריון ועד שלושה חודשים לאחר הלידה.
יש מגבלת סכום בביטוח?
כן. ברוב הפוליסות הפיצוי החודשי במקרה של אובדן כושר עבודה מחושב לפי הנמוך משתי האפשרויות הבאות: 75% מממוצע השכר ב-12 החודשים שקדמו למקרה אובדן כושר העבודה, או השכר המבוטח שלפיו בדרך כלל שולמו הפרמיות.
עו"ד ליטמן אומר שלא תמיד יש חפיפה, כך שייתכן מבוטח שביטח עצמו ב-10,000 שקל בחודש בעודו מרוויח 20 אלף שקל. הוא יהיה זכאי לפיצוי של 10,000 שקל, המהווה את האופציה הנמוכה יותר. ייתכן מקרה הפוך בו אדם יבטח את עצמו ב-20 אלף שקל בחודש בעוד הוא מרוויח מחצית. הפיצוי החודשי יהיה 7,500 שקל, 75% מממוצע שכרו.
הגבלת הפיצוי ל-75% מהשכר בפועל חלה גם אם למבוטח יש כיסוי מקרה של אובדן כושר עבודה במספר מקומות, כלומר: כשחברות הביטוח ישלמו לו, לרוב הוא לא יקבל מכל החברות ביחד מעבר ל-75% מממוצע שכרו. במקרים שהנפגע ימשיך לעבוד אך בגלל מצבו הבריאותי יוחלט על צמצום היקף משרתו ומשכורתו תרד ורק אז הוא יגיש תביעת אובדן כושר עבודה, השכר שיילקח בחשבון לחישוב ממוצע השכר יכלול את החודשים הללו, דבר שעלול להפחית את הפיצוי בחדות וישפיע עליו בעתיד. חשוב לקבל ייעוץ משפטי.
על מה להקפיד בביטוח?
לדברי עו"ד פייל, חשוב שהגדרת העיסוק תהיה מדויקת כדי שחברת הביטוח לא תטען שהעיסוק בפועל שונה מהמוצהר. יש למלא בכנות הצהרת בריאות. חשוב לקנות ביטוח גם לאובדן כושר עבודה חלקי. יש יתרון גדול בקניית ביטוח שמכסה עיסוק ספציפי. המלצה נוספת: לקנות ביטוח בלי החרגה או ניכויים במקרה של תאונת עבודה. יש להקפיד שגובה הכיסוי יהיה תואם את גובה השכר. המלצה אחרונה: לקנות נספח "פרנצ'יזה".
כאן המקום להסביר, כי ברוב הפוליסות יש המתנה של 90 ימים עד שתגמולי הביטוח ישולמו. רכישת נספח "פרנצ'יזה" מאפשרת תשלום גם עבור החודשים הראשונים של תקופת אובדן כושר העבודה.
לפנייה לכתב/ת 
