צפו: דו"ח המבקר אוקטובר 2020 - אסדרת שוק ביטוחי הבריאות בישראל
אחרי שרשות התחרות פירסמה דו"ח בנושא הבעיות שבתחום ביטוחי הבריאות, גם מבקר המדינה התייחס לנושא בדו"ח שפירסם הבוקר (שני), וביקר את רשות שוק ההון כי לא עשתה מספיק בכדי לטפל בכשלים בשוק זה.
>> לסיפורים הכי מעניינים והכי חמים בכלכלה - הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
ביטוח הבריאות מהווה הוצאה לא מבוטלת של משקי הבית בישראל. נכון ל-2018, משק בית הוציא בממוצע 400 שקל בחודש על ביטוחי בריאות, זינוק של מעל ל-90% בעשור. סך המכירות של ביטוחי בריאות פרטיים עמד ב-2018 על 13 מיליארד שקל.
הכשל העיקרי הקיים בשוק זה הוא כפל הביטוחים, בו מבוטחים רבים משלמים לשווא על ביטוחים חופפים. מהדו"ח עולה כי 90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים מחזיקים בביטוח נוסף בקופות החולים שלא לצורך, וכי 90% מהעמלות שקיבלו יותר ממחצית (53%) מסוכני הביטוח בתחום, נבעו ממכירות ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח בלבד.
במשרד המבקר מסבירים כי הכשל בשוק זה נוצר בשל ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול באמת להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות.
"הרשות לא מבצעת מספיק בדיקות"
כאמור, הדו"ח מפנה אצבע מאשימה לרשות שוק ההון ועולה ממנו כי זו לא פועלת באופן מספק כגוף מבטח בתחום הבריאות: "הרשות לא מבצעת מספיק בדיקות ובקרה ולא דואגת לוודא שהרפורמה שהנהיגה בתחום, אשר נועדה לשפר את מצבם של ציבור המבוטחים, תשיג את מטרותיה".
דו"ח המבקר מצביע על כך שלרשות אין מידע מלא בדבר היקף כפל הביטוח והחפיפה עם תוכניות השב"ן (תוכניות שירותי הבריאות הנוספים שמוכרות קופות החולים), וכן אין מידע על מידת האפקטיביות של צעדיה שבכל עשתה בנושא זה.
כך למשל, בביקורת נמצא כי הרשות לא בחנה באופן מלא את מידת ההצלחה של רפורמה שעשתה בנושא בשנת 2016, שנועדה להעצים את כוחו של המבוטח באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים ובני השוואה. לדוגמה, נבחנה השפעת הרפורמה על מחירי הפרמיות, אולם לא נבחנה השפעתה על שיעור ההחזר למבוטחים ועל התפלגות ההוצאות של חברות הביטוח המסחריות.
כשל נוסף בתחום ביטוחי הבריאות קשור לשיעור ההחזר (התשלום למבוטחים): מהנתונים עולה כי שיעור ההחזר בפוליסות הקבוצתיות הוא יותר מכפול מזה שבפוליסות הפרט (87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2017-2009). במשרד המבקר מציינים כי אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום, אין בידה בחינה כמותית (לאחר שנת 2012) של הגורמים לפער זה, ובהם הסכומים העודפים שהצטברו בחברות הביטוח.
עוד עלה מבדיקת המבקר כי תהליך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018 שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות נמשך כ-290 ימים. "משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות", נכתב בדו"ח. בנוסף, צוין כי פחות מ-10% מהתלונות נבחנו על ידי הגרומים המקצועיים ברשות ואילו רובן המכריע נבחנו על ידי הצוות המנהלי.
ניגוד עניינים של סוכני הביטוח?
דו"ח המבקר מתייחס גם לפעילות של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות. במשרד המבקר מציינים כי טרם נעשתה הסדרה של מעמד סוכני הביטוח בתחום זה, כפי שנעשה בתחום הביטוח הפנסיוני. זאת על אף שכמה ועדות ציבוריות וכן הרשות עצמה העלו כשלים למיניהם לגבי פעילותם של הסוכנים, כמו הטבות הניתנות להם בגין עמידה ביעדי מכירות והיבטים בפעילותם המעלים חשש לניגוד עניינים מובנה בין טובת הסוכן לבין טובת הלקוח.
במשרד המבקר מציינים כי בעייתיות באי ההסדרה הזו מתבטאת בכך שרוב סוכני הביטוח משווקים ביטוחים של עד שתי חברות ביטוח בלבד: 90% מהעמלות שקיבלו יותר ממחצית (53%) מסוכני הביטוח בתחום נבעו ממכירות ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח.
בנוסף תחום זה מתאפיין בריכוזיות: היום קיימות כ-1,500 סוכנויות ביטוח ובביקורת נמצאה ריכוזיות בחלוקת העמלות של חברות הביטוח לסוכנויות, כאשר בשנים 2018-2017 חלה עלייה בריכוזיות בחלוקת ההכנסות של סוכנויות הביטוח מעמלות: בשנת 2018 קיבלו 15 סוכנויות כ-40% מכלל העמלות בתחום, ו-130 סוכנויות קיבלו כ-70% מהעמלות.
כאמור מבקר המדינה אינו הגוף הממשלתי הראשון שמציג כשלים בשוק ביטוחי הבריאות. לפני ארבעה חודשים פירסמה רשות התחרות דו"ח בנושא, ששם דגש על שני כשלים מרכזיים: כפל הביטוחים, והעובדה שרוב סוכני הביטוח משווקים רק של עד שתי חברות ביטוח.
