תנאי התגמול עבור מבוטחים סיעודיים בקופות החולים יורעו החל משנה הבאה. כך קבעה סופית רשות שוק ההון בהוראת שעה אתמול. על פי ההוראה, חולים סיעודיים שמבוטחים בקופת חולים יקבלו החל מתחילת שנה הבאה גמלה מופחת ב-10% מ-5,500 ל-5,000 שקלים עבור מבוטחים שהצטרפו לביטוח עד גיל 49. מדובר בהורדה שנייה מאחר שכבר בתחילת השנה הנוכחית הוחלט כי התגמול החודשי יקטן מ-6,100 ל-5,500 שקלים. כלומר בתוך שנה הוחלט על הורדת גמלה של 18% למבוטחים סיעודיים. הורדת הגמלה רלוונטית לחולים סיעודיים עתידיים בלבד. מי שמקבל כעת גמלת סיעוד, גמלתו לא תשתנה.
ההחלטה של רשות שוק ההון התקבלה בעקבות החשש כי קופות החולים לא יצליחו לעמוד בתשלומים עבור חולים סיעודיים עתידיים, לאחר שבשנים האחרונות קטנו קרנות התשלומים שלהן במאות מיליוני שקלים.
ההוראה גם מבטיחה הקלות לחברות הביטוח שיבחרו להמשיך ולבטח את קופות החולים. בחמש השנים האחרונות קופות החולים וחברות הביטוח הגדולות מתחלקות באופן משתנה בסיכון שנובע ממתן ביטוח סיעודי לחולים. הראל מבטחת את קופת חולים כללית, הפניקס את קופת חולים מכבי ומנורה מבטחים את קופת חולים מאוחדת ולאומית. חברות הביטוח לוקחות על עצמן רק חלק מסוים בסיכון הביטוח והן דואגת בעיקר לתפעול וניהול התביעות. בד בבד הקרן של המבוטחים שאליה מופרשות חלק מהפרמיות שגובות חברות הביטוח מספקת את התשלומים עבור המבוטחים הסיעודיים.
חברות הביטוח חדלו מלפעול באופן עצמאי בענף הביטוח הסיעודי בשנת 2019 בעוד הן מבטלות את האפשרות לרכוש פוליסה פרטית שמבטיחה פיצוי במקרה בו המבוטח הופך סיעודי. חישובים אקטואריים של החברות הביאו אותן למסקנה כי מדובר במוצר הפסדי שעלותו רק תעלה עבור החברות. כך, הדרך היחידה כיום בישראל לרכוש ביטוח סיעודי הוא דרך קופות החולים. אלו מעניקות ביטוח סיעודי באופן קבוצתי, כאשר כל מבוטח משלם מעט וכך ניתן לפצות את החלק המסוים בתוך הקבוצה שאכן הופך סיעודי ומשתמש בגמלה.
למרות שסיכונן מוגבל בביטוח סיעודי שנעשה בשיתוף קופת החולים, חברות הביטוח עדיין מבקשות לסיים את פועלן בתחום. כך הראל, הפניקס ומנורה מבטחים הודיעו בחודשים האחרונים לקופות החולים אותן הן מבטחות כי לא ימשיכו לבטח את חברי הקופה בביטוח סיעודי. מצב זה עלול להביא לשיבוש הביטוח הסיעודי שניתן על ידי הקופות ולהגביר את ההפסדים עד לכדי הפסקה כוללת של הביטוח והצורך להתערבות ממשלתית. על כן רשות שוק ההון מבטלת את הדרישה הקודמת בהסכמים בין קופות החולים לחברת הביטוח לכך שחברת הביטוח תיקח על עצמה סיכון מינימלי של 20% מסך התשלומים שיש להעניק למבוטח סיעודי. שיעור חלוקת הסיכון יוכל להיקבע במשא ומתן בין קרן המבוטחים לבין חברת הביטוח. הורדת רף נטילת הסיכון עבור חברות הביטוח עלול ליצור מצב שבו חברות הביטוח ישמשו בסך הכול כמתפעלים של הביטוח ולא יעניקו שירותי ביטוח תומכים לקופות החולים. זאת מאחר שכוח המיקוח של חברות הביטוח הוא לאין שיעור גבוה יותר במצב הקיים למול הקופות. כך יוכלו החברות ליהנות מתשלומים כמעט ללא סיכון ביטוחי.
הרעה נוספת בביטוח הסיעודי נוגעת לתקופה בה לא יכוסה מקרה ביטוח שאירע לראשונה מכניסה לביטוח תוארך מ-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח ל-60 החודשים הראשונים בחייו של מבוטח.
כיום, מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.6 מיליון אזרחים. במסגרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים משולמים מדי שנה תגמולים בסך של כ-3 מיליארד שקל למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי. ברשות מסבירים כי בשנים האחרונות ישנה מגמה של עליה בתביעות סיעוד. מספר התביעות המוגשות והמאושרות בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלה בעשרות אחוזים. מגמה זו איננה ייחודית רק לישראל, ונובעת מסיבות שונות כגון התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים והתפתחויות טכנולוגיות. בנוסף, על שיעורי התביעות הסיעודיות בישראל משפיעים גם גורמים נוספים כגון עלייה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי, פעילותן של חברות למימוש זכויות, וכן עליה במודעות הציבור לכיסוי עצמו.
גורם שהתנגד להוראות השעה של רשות שוק ההון בהובלת עמית גל הוא משרד הבריאות. המשרד ומנכ"לו משה בר סימן טוב שלחו מכתב לרשות בו מסביר כי "מהלך של העלאת מחירים והפחתת זכויות, על השפעותיו כבדות המשקל, מחייב דיון ציבורי מסודר בממשלה ובכנסת". סימן טוב בעד חקיקה שתחייב את אזרחי ישראל לחסוך למצב של סיעוד כפי שהם חוסכים לפנסיה, זאת מתוך ההכרה כי מעל לגיל 80 הסיכוי כי תהפוך לסיעודי הוא 50% ועל כן החיסכון מועיל לחלק משמעותי מהאוכלוסייה החוסכת, כמעט כפי שקרן פנסיה עובדת.
