רופאי ביטוח לאומי וקופת חולים מכבי בדקו את ר' בת ה-78 שעברה שלושה אירועים מוחיים, וקבעו שהיא סובלת מדמנציה ברמה בינונית ועונה להגדרה של "תשושת נפש".
כמו קשישים רבים אחרים בישראל, כאשר ר' היתה צעירה יותר ובריאה, היא שילמה מדי חודש עבור פוליסת ביטוח סיעודי. ר' עשתה פוליסה כזאת דרך קופת חולים מכבי, בתקוה, שאם תגיע למצב אליו הגיעה היא תוכל לקבל טיפול מיטבי. למרות זאת, כאשר ר' ובני משפחתה פנו עכשיו כדי לפדות את הפוליסה שהובטחה לה ולקבל קצבה חודשית שתסייע בטיפול בה, חברה כלל, בעלת הפוליסה דחתה את הבקשה.
במרכז הטיעונים של חברת "כלל" עומדת חוות דעת רפואית של רופא מטעם החברה שהגיע לביתה של ר', בחודש יוני האחרון.
רק הרופא של חברת הביטוח קבע אחרת
לפי חוות הדעת של הרופא, נקבע שר' אינה "תשושת נפש", בין היתר, על בסיס התשובות שלה למספר שאלות שהפנה אליה הרופא, כדי לבדוק את "כושר השיפוט" שלה לגבי המציאות. שאלות מן הסוג הזה חשובות במיוחד לאבחון היכולת של ר' להישאר לבד בבית ולדאוג לעצמה ולדעת מתי היא נמצא במצב של סכנה. השאלות היו:
רופא: מה תעשי אם נפצעת באצבע ויורד לך דם?
ר: יש פלסטר.
רופא: מה תעשי אם יש נזילת מים באמבטיה ?
ר: מטלפנת לבעל הבית שיטפל בזה.
רופא: מה תעשי אם תשמעי אזעקת 'צבע אדום'?
ר: יורדת למטה.
אך מבדיקת ynet עולה, לכאורה, כי אלו לא היו השאלות היחידות, שר' נשאלה על ידי הרופא. בני המשפחה של ר', שנכחו בבדיקה, תיעדו שאלות נוספות. לדבריהם על כולן ר' ענתה בצורה לא טובה והתשובות שלה מצביעות, לכאורה, על בעיה בכושר השיפוט שלה. כאשר הרופא לא קיבל את התשובה אותה אולי קיווה או ציפה לשמוע הוא נקט, לדברי הנוכחים בבדיקה, בלשון צינית ומשפילה לכאורה כלפי ר'. בדו"ח של הרופא אין זכר לשאלות האלו ולתשובות של ר'.
כך לדוגמה, הרופא שואל את ר' שלוש פעמים בכל פעם בצורה שונה - אם יש שריפה, מה עושים?
ר'- לא עונה ואז הרופא מנסה לאתגר את ר' ושואל אותה בציניות, מה ממתינים שהכל יישרף?
ר' משיבה: לא יודעת מה לעשות.
הרופא גם שואל את ר', מה תעשה אם תמצא ברחוב מעטפה עם כתובת עליה ובה מסמכים חשובים המיועדים לבן אדם שמחכה להם או כמה עודף תקבל במכולת ממאה שקלים אם קנתה משהו ב-7 שקלים. הרופא שאל כל שאלה מספר פעמים וניסה להוציא מר' תשובה, אבל ר' לדברי המשפחה, לא ידעה מה לענות.
אחת השאלות החשובות שהרופא שאל את ר' היא, מה תעשה אם תראה ילד קטן בן שנתיים עומד על שפת הים? ר' לא ידעה מה לענות והרופא סיים בלומר לה בציניות: אז ילד טבע, חבל.
לדברי בני המשפחה הנוכחים בשיחה, ר' נכנסה למבוכה ולחץ נפשי מדברי הרופא ופתאום היא החלה לדבר מהר ואמרה פעם אחר פעם, בחוסר אונים "מה אני יכולה לעשות?".
לטענת המשפחה, הרופא הבין, כנראה, שהכניס את ר' ללחץ לשווא והוא ניסה להרגיע אותה.
"מבולבלת וזקוקה לליווי"
בעקבות מכתב הדחייה של "כלל", ר', בני משפחתה ופרקליטה עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג שפירא, פנו לחברת "כלל" בטרם הגשת תביעה לבית המשפט, בדרישה לשנות את ההחלטה שלה ולשלם לר' קצבת סיעוד של 5,500 שקלים בחודש החל ממאי 2018, למשך חמש שנים, כפי שקובעת הפוליסה.
בינתיים נקבע הליך גישור מחוץ לבית המשפט ואם הוא יכשל תוגש התביעה, שנשלחה ל"כלל", כתביעה לבית המשפט. ההליך בצורה הזאת, מתקיים בהסכמה שגובשה בין עו"ד אלמוג לחברת "כלל".
עורך דין רפאל אלמוגבין המסמכים שהוצגו היו בדיקה של ר' אצל פסיכיאטר של קופת חולים מכבי, ביולי 2018, בה נקבע שר' סובלת מפגיעה קוגניטיבית בינונית, ירידה בולטת בהתמצאות במרחב בזיכרון מושהה, ירידה בריכוז וחישוב ליקוי במרכיבים תפקודיים. כמו כן, מאובחנים פגמים בזיכרון לטווח ארוך. עוד נקבע ממצאים לשיפוט ותובנה חלקיים, מצב רגשי ירוד, דיכאון בולט, חרדה תוכן מחשבות דל, מצב תפקודי ירוד מאוד וחוסר עצמאות ותלות בסובבים אותה בכל פעולה מורכבת.
אותו פסיכיאטר בדק שוב את ר' כעבור שנה ב2019 ועדיין היה משוכנע שהיא זקוקה לעזרה והשגחה 24/7. הוא קבע, כי מצבה התפקודי ירוד מאוד והיא זקוקה לעזרה בכל הפעולות של רחצה, הלבשה מעברים וניידות ואף ציין, כי מאז שבדק אותה לפני שנה חלה החמרה במצבה הקוגניטיבי.
רופאת המשפחה של מכבי, שבדקה את ר' באותה תקופה, המליצה שר' תקבל עזרה מרבית מביטוח לאומי, לפי חוק הסיעוד. במכתב שהיא כתבה לביטוח לאומי היא ציינה," זקוקה לעזרה מקסימלית".
ביטוח לאומי בדק את ר', בתחילת שנה שעברה וקבע שר' מבולבלת, אינה עצמאית זקוקה לליווי וסובלת מדמנציה ודכאון ואין צפי לשיפור במצבה. עוד נקבע שכושר השיפוט וההבנה שלה פגועים, לכאורה. בסיכומו של דבר היא הוגדרה כאמור כ"תשושה נפש" הזקוקה להשגחה ועזרה סיעודית 24/7 באופן קבוע כשלא צפוי שינוי במגמה. על בסיס זה ביטוח לאומי קבע לר' רמת זכאות 6 שהיא רמת הזכאות הגבוהה ביותר.
למען הזהירות ולנוכח סירובה של חברת "כלל" להכיר בתביעת הסיעוד, התביעה גם מופנית נגד חברת הפניקס, שהחליפה את חברת כלל בינואר 2019 כמבטחת של הביטוח הסיעודי של קופ"ח מכבי עד היום.
מכלל ביטוח ופיננסים נמסר בתגובה: "החברה קיבלה את ההחלטה על סמך המסמכים הרפואיים של המבוטחת, לרבות בדיקה של נוירולוג מטעמה, אשר גם הוא לא ציין כי היא תשושת נפש. בנוסף נבדקה ע"י רופא חיצוני, נוירולוג מהבכירים בארץ, שקבע כי אינה תשושת נפש. נציין כי המבוטחת מתגוררת בגפה. עם זאת, הטענות נבדקו במלוא היסודיות ותשומת הלב. הרופא שבדק אותה עומד מאחורי חוות דעתו במלואה".
