בשעה טובה נישאתם ובשעה עוד יותר טובה נכנסתם להיריון, וכעת נותר רק לחכות לצאתו של פרי האהבה: ילדכם הראשון. כולם רוצים ילד בריא, והבשורה הטובה היא שאכן רוב הילדים נולדים בריאים. אבל לא כולם. בכל היריון קיים סיכון רקע של 3%-2% למחלות, מומים במערכת הלב ומערכת עמוד השדרה, מומי הבטן או בעיות נוירו־התפתחותיות, כולל פיגור שכלי. בכל שנה מתרחשות כ־185 אלף לידות בישראל. כמחציתן מהריונות לא מתוכננים - מה שגורם לאישה או לבני הזוג לפנות למעקב היריון אחרי שהוא כבר החל ולא לפניו. ישנן גם נשים רבות, שאינן מודעות לסיכונים הכרוכים, ולא מגיעות לבצע את הבדיקות הגנטיות החשובות כל כך. למה הן חשובות? פנינו לפרופ’ רבקה סוקניק, מנהלת המכון הגנטי במרכז הרפואי "מאיר" מקבוצת כללית, כדי שתעשה לנו סדר.
לפני ההיריון: ההתאמה הגנטית בין בני הזוג
היריון הוא לא משחק ילדים, וכמו שאתם מבצעים בדיקות לפני רכישת כל מוצר יקר, כך גם לפני הכניסה להיריון ישנן בדיקות שמומלץ לבצע.
באילו בדיקות מדובר?
פרופ’ סוקניק: "בישראל מתבצע סקר טרום הריוני לכלל האוכלוסייה, גם אם אין מחלות גנטיות במשפחה. זאת כדי לנסות ולאתר נשאות של בני הזוג למחלות גנטיות, העלולות להוביל ללידת ילד חולה. הבדיקות המומלצות נקבעות לפי שילוב המוצא של בני הזוג. שתי הבדיקות שמבוצעות תמיד לאישה הן לתסמונת X שביר (לשלילת פיגור שכלי ואוטיזם) ולמחלות דושן (ניוון שרירים). שאר הבדיקות מבוצעות אצל אחד מבני הזוג, ולפי התוצאות, ניתנות המלצות לבדיקת בן הזוג השני במידת הצורך".
אילו עוד בדיקות מומלצות?
"נוסף על הסקר הגנטי הבסיסי אפשר לבצע בדיקות סקר נרחבות יותר, הכוללות הרבה יותר מחלות תורשתיות. הסקר המורחב מתבצע לרוב לשני בני הזוג, ללא תלות במוצא של הנבדקים".
האם ניתן לבצע את הבדיקות המקיפות בכל מעבדה?
"יש מעבדות הכוללות בדיקות של מאות ואלפי מוטציות, הקשורות במחלות שונות שמוכרות באוכלוסייה בישראל. עם זאת לעיתים ישנו זיהוי שינויים, שאין ודאות לגבי המשמעות שלהם כגורמי מחלה, וחלק מהמוטציות המוכרות באוכלוסייה בישראל לא תמיד יזוהו בשיטה זו. חשוב לי לציין, כי בדיקות הסקר מתעדכנות מעת לעת, ולכן מומלץ לפני כל היריון לקבל מידע עדכני לגבי חידושים בבדיקות הסקר הגנטיות".
מה קורה אם מתגלה סיכון לעובר חולה?
"אם מתגלה בבדיקות הסקר הגנטי נשאות, וישנו סיכון לעובר חולה, ניתן לבצע אבחון טרום לידתי למחלה שבה אותרה הנשאות, על מנת לזהות עוברים חולים. בדיקה נוספת לפני הכניסה להיריון היא אבחון טרום השרשתי".
מה זה?
"מדובר בהליך שבו מתבצעת הפריית מבחנה, והעוברים נבדקים לפני החזרתם לרחם. במסגרת ההליך לוקחים דגימה של תא אחד או מספר תאים מהעוברים, ובתאים אלו מתבצעת הבדיקה הגנטית. לרחם מוחזר עובר שנבדק ונמצא שאינו חולה".
ולמי זה מתאים?
"הליך זה מתאים לזוגות עם סיכון משמעותי לצאצאים חולים בשל נשאות של שינויים גנטיים שהתגלו בבדיקות סקר, או שהתגלו במסגרת בירור גנטי שלהם או של בני משפחתם".
במהלך ההיריון: איתור עוברים חולים
לנשים שנכנסו להיריון לא מתוכנן או כל מי שלא עשתה, או פספסה, את הבדיקות הגנטיות טרום הכניסה להיריון, וכן לנשים הרות שנמצאות במעקב, ממליצה פרופ’ רבקה סוקניק לבצע בדיקות במהלך ההיריון.
באילו בדיקות מדובר?
"במהלך ההיריון ישנן בדיקות רבות שנועדו לאתר עוברים עם בעיות רפואיות משמעותיות. אבחון מומים בעובר מתבצע כיום באמצעות אולטרסאונד. מדובר בבדיקה חשובה ויעילה, שיכולה לאבחן ממצאים משמעותיים בעובר כבר בשלב מוקדם של ההיריון. יחד עם זאת חשוב לדעת, שישנם ממצאים המתגלים רק בשלבים מאוחרים של ההיריון, וכי לבדיקת האולטרסאונד יש מגבלת רגישות, ולא ניתן לאבחן באמצעותה את כל מגוון ההפרעות האנטומיות המאובחנות לאחר הלידה".
נשמע מפחיד. אז מה עושים בכל זאת?
"מעקב היריון נועד לאבחן בעיות רפואיות של האם ושל העובר. על מנת שנוכל להמליץ על מעקב, בירור ובמקרה הצורך קבלת החלטות לגבי ההיריון ומתן המלצות לטיפול. במסגרת מעקב היריון מתבצעות בדיקות, הכוללות שקיפות עורפית (אבחון תסמונת דאון), סקירת מערכות מוקדמת (כדי לבדוק את השלמות של כל המערכות הפנימיות ותפקודן) וסקירת מערכות מאוחרת (בדיקת אולטרסאונד הסוקרת את האיברים של העובר במטרה לאתר מומים וממצאים לא תקינים)".
יש עוד בדיקות חשובות?
"קיימת גם אפשרות לביצוע סקירת מערכות בטרימסטר השלישי, שמטרתה לאבחן מומים שהאבחון שלהם מתאפשר רק בשלבים מאוחרים בהיריון, למשל: חלק ממומי מח ומומי השלד. כמו כן מומלץ בהיריון על מעקב אחר גדילת העובר וכמות מי השפיר. לעיתים מתבצעת בהיריון גם בדיקת אקו־לב עובר, שמטרתה לאבחן מומי לב".
בזמן ההיריון: אבחון מחלות גנטיות ותסמונת דאון
לדברי פרופ’ סוקניק, קיימת אפשרות בזמן ההיריון לבצע אצל העובר אבחון לנוכחות תסמונות ומחלות גנטיות.
תסבירי בבקשה.
"אבחון התסמונות הגנטיות מתחלק לאבחון של הפרעות כרומוזומיות גסות, כמו תסמונת דאון, אבחון הפרעות כרומוזומיות מזעריות (חסרים ותוספות של מקטעים של הגנום) ואבחון של מצבים הקשורים בשינויים/מוטציות בקוד הגנטי. במהלך ההיריון מתבצעות מספר בדיקות, שמטרתן העיקרית היא לאתר הריונות בסיכון לתסמונת דאון. בדיקות אלו כוללות את השקיפות העורפית, בדיקת סקר שליש ראשון וסקר שליש שני. אבל על אף שהן אמינות וטובות, גם הן יכולות לפספס".
למה הכוונה?
"כאשר מתבצעות בדיקות אלו בהיריון, ניתן לזהות כ־95% מההריונות שבהם ישנו עובר עם תסמונת דאון. בדיקת אולטרסאונד לסקירת מערכות - יכולה לזהות אף היא ממצאים המכוונים לתסמונת דאון ולהפרעות כרומוזומיות אחרות.
"עם זאת, מאחר שמדובר בבדיקות סינון ולא בבדיקה אבחנתית, גם כאשר מתבצעות בדיקות אלו, אין אפשרות לאתר את כל ההריונות עם תסמונת דאון.
כיום קיימת בדיקת סינון עם רגישות גבוהה מאוד לתסמונת דאון ולמספר הפרעות כרומוזומיות אחרות (המכונות: Non Invasive Prenatal Screening). בדיקות אלו מתבססות על אנליזה של מקטעי דנ"א חופשי עוברי, אשר נמצאים בדם האם במהלך ההיריון. לבדיקה זו רגישות של כ־9.9% לתסמונת דאון".
קיימת בדיקה של 100 אחוזים?
"רק באמצעות בדיקה פולשנית (בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר), שבה נבדק העובר ישירות, ניתן בוודאות לאבחן או לשלול הפרעות כרומוזומיות עובריות. בדיקה נוספת היא בדיקת הצ'יפ הגנטי. היא מאפשרת לזהות גם תסמונת דאון וגם מספר גדול של תסמונות כרומוזומיות ובעיות רפואיות, כולל פיגור שכלי, אוטיזם, הפרעות נפשיות, פרכוסים, מומים מולדים ועוד.
"בהריונות שבהם אין ממצאים חריגים באולטרסאונד, ניתן לזהות ממצא משמעותי בבדיקת הצ'יפ הגנטי בכ־1% מהמקרים. עם זאת חלק מהממצאים המזוהים בבדיקה זו לא תמיד קשורים בביטוי קליני אצל כל הפרטים הנושאים שינויים אלו. כמו כן בחלק מהשינויים המזוהים בבדיקת הצ'יפ הגנטי, ישנה שונות בביטוי הקליני בין פרטים שונים הנושאים את אותו השינוי (למשל לחלק מהפרטים פיגור שכלי, לאחרים אוטיזם, הפרעות למידה וכדומה). דבר זה לעיתים מהווה אתגר גדול מבחינת קבלת החלטות לגבי ההיריון. בהריונות שבהם ישנם ממצאים חריגים באולטרסאונד, בדיקת הצ'יפ הגנטי מזהה שינוי משמעותי באחוזים גבוהים יותר, כתלות בממצאים.
"קיימות כיום אינדיקציות שונות לבירור פולשני בהיריון ובדיקת צ'יפ גנטי, אולם חשוב לדעת שניתן גם לבצע בדיקה זו ללא התווייה רפואית עד שבוע 22 + 6 ימים. חשוב להדגיש, כי בירור כרומוזומי באמצעות צ'יפ גנטי יכול לאתר תסמונות גנטיות רבות הקשורות בחוסרים או בתוספות של מקטעים של הגנום - אך הוא אינו מאפשר לזהות שינויים בקוד הגנטי".
אז מה מאפשר זאת?
"על מנת לזהות שינויים מסוג זה יש צורך בבדיקות ריצוף - שמיועדות לזיהוי של שינויים ברצף הגנטי. חלק מהבדיקות מכוונות לזיהוי שינוי ספציפי בגן ספציפי, חלקן מיועד לזיהוי שינויים בגן מסוים או במספר גנים, וישנן גם בדיקות נרחבות יותר, שמיועדות לקרוא את רצף האותיות של כל הגנים המוכרים ואף של כל הגנום.
"אם ידוע על נשאות של מוטציה או מספר מוטציות אצל בני הזוג, ניתן לבצע בדיקה מכוונת לשינויים אלו בדגימת דנ"א של העובר (מסיסי שליה או ממי שפיר). בהיעדר מידע לגבי נשאות של שינוי גנטי משפחתי או שינוי שאותר במסגרת הסקר הגנטי - מחלות אלו אינן נבדקות באופן שגרתי בדגימת העובר".
בדיקות בעובר:
במהלך ההיריון ניתן לבצע בעובר עצמו בדיקות נרחבות לאיתור שינויים בקוד הגנטי, למשל: בדיקת ריצוף של גן, ריצוף של מספר גנים הקשורים לביטוי קליני ספציפי שאותו רוצים לברר, ריצוף של כל האזורים המקודדים של הגנום (בדיקת אקסום) וריצוף של כל הגנום.
מה זה בדיקת אקסום?
"בדיקת האקסום נכנסה בשנים האחרונות לשימוש קליני נרחב, במסגרת אבחון של פרטים עם תסמונות גנטיות. בשילוב עם בדיקת הצ'יפ הגנטי, היא מהווה חלק משמעותי מבירור גנטי של אנשים אלו. באופן אופטימלי, מומלץ לבצע בדיקת אקסום לנבדק ולשני הוריו, על מנת לשפר את היכולת לפענח ממצאים המתגלים בבדיקה (בהיריון הבדיקה מתבצעת לעובר ולשני ההורים). כיום מקובל להמליץ על בדיקת אקסום לעובר בהיריון, במקרים שבהם בבדיקת אולטרסאונד נקבעת אבחנה של מומים בעובר או ממצאים חריגים אחרים.
"עם זאת ניתן לבצע בדיקת אקסום בהיריון גם במקרים שבהם אין ממצאים חריגים באולטרסאונד (ללא התוויה). המידע הקיים כיום לגבי התועלת בבדיקת אקסום ללא התוויה הינו מוגבל, והשימוש בבדיקה זו בהיריון ללא ממצאים חריגים באולטרסאונד הינו שנוי במחלוקת. עם זאת אנו יודעים כיום, כי ישנן תסמונות רבות הקשורות בביטויים משמעותיים, כמו פיגור שכלי / הפרעות נוירולוגיות, אשר אינן קשורות במומים עובריים או ממצאים אחרים שניתן לזהות בהיריון. מדובר בבדיקה יקרה, המתבצעת במימון עצמי, גם כאשר ישנה התווייה לבצעה".
אז מה ההמלצה שלך לזוג שרוצה להרחיב את המשפחה?
"ישנה חשיבות גדולה לכך שזוגות בהיריון, או המתכננים היריון - יקבלו את כל המידע לגבי הבדיקות השגרתיות המתבצעות במסגרת אבחון טרום לידתי בהיריון, ולגבי בדיקות נוספות שניתן לבצע מעבר להמלצות ולהתוויות הקיימות. זאת כדי שיוכלו לקבל החלטות מושכלות לגבי ניהול ההיריון שלהם. חשוב לזכור, שלאנשים שונים יש השקפות עולם שונות, המשליכות על ההחלטות שהם מקבלים לגבי אבחון טרום לידתי ותוצאותיו. כל זוג צריך לקבל את ההחלטות המתאימות ביותר עבורו, בהתבסס על הבנה טובה של היתרונות, החסרונות והמגבלות של הבדיקות המתבצעות במסגרת אבחון טרום לידתי.
"ולסיכום חשוב להדגיש, שמעבר לקבלת החלטות וניהול מעקב היריון מושכל, כדאי מאוד לנסות וליהנות מההיריון, ולא לשכוח להתרגש, להתחבר, לשמוח וליהנות מהחוויה המדהימה והמיוחדת הזאת”.
