במהלך 2023 חברת הביטוח הראל קיבלה החלטה אסטרטגית לצאת מענף הסיעוד. בסוף אותה שנה, הסכם בן 4 שנים לתפעול פוליסת הסיעוד הקבוצתית של קופת חולים כללית עמד להסתיים, ובחברה הודיעו שלא יחדשו אותו לתקופה נוספת. כשנה מאוחר יותר, בימים אלה, הראל לא רק עדיין בענף, אלא היא שקועה עמוק בבוץ הסיעודי.
כפי שנחשף אתמול, כלל ביטוח, שקיימה עם כללית מגעים ראשוניים, החליטה שלא להתקדם בתהליך. בשבוע שעבר מנורה מבטחים קיבלה החלטה דומה. המשמעות היא שבסוף השנה, חודש וחצי לפני קריסת הביטוח הצפויה של כללית, שתי חברות הביטוח היחידות שבחנו חתימה על הסכם עמה הודיעו כי הן לא מעוניינות בכך.
ההחלטה של כלל מגיעה לאחר שביום חמישי האחרון הודיע הממונה על שוק ההון עמית גל על השינויים שהוא מתכוון לבצע בענף כדי לסייע לכללית למצוא חברה שתבטח אותה. גל התמקד בהקשחת המבחנים להכרה כסיעודי, אך ההערכות הן שכלל ציפתה גם למהלכים שיסירו את האחריות הביטוחית של חברות הביטוח.
בחלון הזמנים הנוכחי - כחודש וחצי עד לסוף השנה - ניכר שכבר אף חברת ביטוח חדשה לא תחתום על הסכם עם כללית, שפנתה לכלל החברות בענף בסוף השבוע וביקשה את עמדתן בעקבות השינויים של רשות שוק ההון. אך כל העיניים בענף, ובפרט אלו של רשות שוק ההון, נשואות אל מי שעדיין מתפעלת את הביטוחים הסיעודיים של כללית: הראל.
בסוף דצמבר יסתיים, כאמור, ההסכם הנוכחי של כללית עם הראל. במסגרת עתירה של כללית לבג"ץ נגד רשות שוק ההון ומשרדי האוצר והבריאות בדרישה שיפתרו את המשבר בענף, הראל הסכימה להאריך בשנה את ההסכם עם כללית, והמדינה התחייבה בינתיים להקים צוות ייעודי ולגבש פתרון ארוך טווח. הצוות אכן הוקם, אך דו"ח הביניים שהוצג ביולי היה מסמך עקרונות כללי, שלא מציע פתרון קונקרטי. מאז, גורמי המקצוע היו עסוקים בעיקר בעבודה על התקציב, ואין כרגע כל חלון זמנים להצגת פתרון.
כאמור, שנה חלפה, דבר לא השתנה והראל מוצאת את עצמה בפני דילמה קשה במיוחד: לדבוק בעמדתה ולא לחדש את ההסכם עם כללית, כך שיופעל אוטומטית סעיף "חיסול עצמי" של הפוליסה, או לבלוע את הצפרדע ולהאריך את ההסכם עם כללית לתקופה נוספת.
סעיף חיסול עצמי (Run off) הוא תרחיש האימים לא רק של הראל, אלא גם של הממשלה, קופות החולים וכלל השחקנים בענף. הסעיף עצמו נועד למנוע מצב שבו לפוליסת סיעוד קבוצתית אין חברת ביטוח שמתפעלת אותה, והוא מופעל אוטומטית ברגע שמסתיים תוקף ההסכם בין חברת ביטוח לקופת החולים. ברמה הטכנית, הפוליסה שכיום נמצאת בבעלות קופת חולים כשחברת הביטוח היא רק גורם מתפעל, עוברת לבעלות חברת הביטוח. המשמעות היא, לדוגמה, שאת הפרמיות החודשיות המבוטחים ישלמו מאותו רגע ישירות להראל, ולא לכללית.
אך חשוב מכך, הפוליסה תיסגר למצטרפים חדשים ותהפוך למעין קופה סגורה, והתנאים בה - במרכזם גובה הפיצוי החודשי למבוטחים שייהפכו לסיעודיים (ולא למי שכבר מוגדר כסיעודי) - ייגזרו ממעט הכסף שנותר בקופה. כלומר, הפעלת סעיף חיסול עצמי תחתוך בעשרות אחוזים את קצבת הסיעוד הפוטנציאלית של 2.6 מיליון מבוטחים, ותהפוך אותה ללא רלבנטית למימוש.
הממשלה מתעלמת מהמשבר
הרעת התנאים עלולה להביא לעזיבה המונית של מבוטחים צעירים לקופות אחרות. מכיוון שהתקציב של כל קופת חולים מבוסס על מספר המבוטחים שלה, עזיבה המונית של מבוטחי כללית לקופות אחרות תכניס אותה לגירעון מיידי, שישפיע על כלל תחומי פעילותה. כך, בתרחישים מסוימים, המשבר בענף הסיעוד עלול להתפתח למשבר בענף הבריאות כולו.
במקרה הזה, הראל, שבעל כורחה תהיה בעלת הפוליסה, תיתפס בציבור כאחראית על הפגיעה בזכויותיהם, זאת אף שהאחראית המרכזית למצב היא המדינה, שלא הקצתה את הקשב הראוי למשבר - הממשלה הנוכחית לא דנה בנושא אף לא פעם אחת. וכן קופת חולים כללית, שאומנם זה שנה מדגישה שוב ושוב את חומרת המצב, אך גם נושאת באחריות מסוימת לעומק המשבר.
עקרונית, הראל היתה מעדיפה להפעיל את סעיף החיסול העצמי ולו כדי להביא את הממשלה להתמודד אחת ולתמיד עם משבר ביטוחי הסיעוד, ולבנות אותם מחדש תוך מתן תשובות מעמיקות לשאלות הבסיס - מיהו האדם סיעודי, ומה הסיוע שראוי ושאפשר לספק לו. הראל יודעת שללא חרב על הצוואר, הממשלה לא תדע לייצר שינוי. אך המחיר של הלקח שהראל תלמד את הממשלה יהיה פגיעה ב־2.6 מיליון מבוטחים, שגם אם הראל לא תהיה אשמה בה - היא תיתפס כאחראית לה, ותשלם על כך מחיר תדמיתי.
"יש בעיה קולוסאלית בענף הסיעוד, והפתרון שלה דורש פעילות רגולטורית אמיצה", אומר גורם בענף. "אבל לפעילות הזו יש מחיר תקשורתי וציבורי. סעיף חיסול העצמי הוא מעין תעודת ביטוח לרגולטור, שחברת הביטוח בהכרח תעדיף לחדש את ההסכם. ללא הסעיף הזה, מזמן היו חותרים לפתרון ומקבלים החלטות אמיצות".
משחק מוחות בין הראל לרשות
האפשרות השנייה של הראל היא להסכים להאריך את ההסכם עם כללית לתקופה מסוימת. במקרה הזה, אומנם תימנע פגיעה מיידית במבוטחים, אך הראל עדיין תשלם מחיר תדמיתי מסוים. השינויים שעליהם הכריז גל ביום חמישי האחרון היו משמעותיים, ועסקו בעיקר בהקשחת מבחני הזכאות ובאפשרות לדרוש מחולים סיעודיים הוכחה שהם מסתייעים במטפל. זה צפוי להפחית משמעותית את מספר התביעות העתידיות, אך גם להציב את חברת הביטוח בתפקיד של ערלת הלב שפוגעת בחלשים.
במידה שהראל תחליט להאריך את ההסכם עם כללית, סביר שהיא תנסה קודם לחלץ מרשות שוק ההון שינויים נוספים. אלו יכולים להיות, למשל, התחייבות שבתום תקופת הארכת ההסכם החדש, הראל תוכל שלא לחדש את ההסכם, מבלי שתחויב לנהל פוליסת חיסול עצמי. במידה שתצליח זה יהיה אירוני, שכן אלו בדיוק השינויים שהיו עשויים להותיר את כלל במו"מ מול כללית.
יהיה כאן כעת משחק מוחות מעניין בין הראל לרשות שוק ההון: שני הצדדים יודעים שכל אחד ישלם מחיר מאוד גבוה על הפעלת סעיף חיסול עצמי, ולכן לכל צד עדיף להימנע מכך, כמעט בכל מחיר. גם בשל כך הראל יודעת שאם תלחץ מספיק, היא עשויה לחלץ מרשות שוק ההון שינויים רגולטוריים נוספים שימתיקו עבורה את הגלולה המרה.
ומנגד, כל שינוי רגולטורי ידרוש מרשות שוק ההון להציג פתרון אחר: אם, לדוגמה, הארכת ההסכם לתקופה נוספת תבטיח להראל את החופש שלה - כלומר את האפשרות לצאת מן הענף - השאלה היא מי כן ייקח אחריות על פוליסת הסיעוד הגדולה בעולם. מכיוון שרשות שוק ההון יודעת שגם להראל כדאי להימנע מחיסול עצמי, היא לא תיענה לכל דרישה.
