בת 77 החולה בסרטן הדם ומוכרת על ידי ביטוח לאומי כסיעודית הגישה לאחרונה לבית משפט השלום בתל אביב תביעה נגד "מנורה מבטחים", משום שזו דחתה את בקשתה לתגמולי ביטוח סיעודי.
התובעת בוטחה בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית ללקוחות קופת חולים לאומית, הכוללת פיצוי חודשי בסך של כ-4,500 שקל בגין מצב סיעודי ושחרור מתשלום פרמיות לתקופה של עד חמש שנים.
פוליסת הביטוח מגדירה "מצב סיעודי" כמצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי שבגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות המכונות ADL: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד בכוחות עצמו.
בתביעה שהוגשה באמצעות עו"ד מרק לייזרוביץ נטען כי מצבה הרפואי והתפקודי של המבוטחת קשה ביותר והיא סובלת בין השאר מסרטן דם עמיד לטיפולים, בעיות אורתופדיות חמורות, תשישות קשה, עייפות, כאבים חזקים, קושי בניידות ועוד.
עוד נטען כי האישה מצויה במצב סיעודי לפחות מאז אוקטובר 2022, והיא אף הוכרה על ידי ביטוח לאומי כזכאית לקצבת סיעוד בשיעור של 26 שעות סיעוד בשבוע. למרות זאת, מנורה דחתה את תביעתה לתגמולים מהביטוח הסיעודי בטענה שהיא לא במצב סיעודי. במכתב הדחייה צוין כי בהערכה תפקודית שבוצעה לה על ידי נציג החברה נמצא כי היא עצמאית בכל פעולות ה-ADL.
לטענת האישה, ההערכה הזאת אינה סבירה, לא מתיישבת עם מצבה הרפואי, ונדמה ש"מנורה" עשתה כל שביכולתה על מנת לדחות את תביעתה בחוסר תום לב. סירוב החברה לשלם את תגמולי הביטוח מהווה הפרה בוטה של התחייבותה על פי הפוליסה, הפרה שגובלת בהתעמרות בחסר ישע.
בנסיבות אלה היא מבקשת מבית המשפט להורות למנורה לשלם לה רטרואקטיבית עבור החודשים שבהם שהתה במצב סיעודי, וכן להמשיך לשלם לה תגמולי ביטוח ולפטור אותה מתשלום פרמיות כל עוד היא במצב סיעודי, עד לתום התקופה הקבועה בפוליסה.
מ"מנורה מבטחים" לא נמסרה תגובה עד למועד פרסום הכתבה.
• הכתבה בשיתוף אתר המשפט הישראלי פסקדין
• ב"כ התובעת: עו"ד מרק לייזרוביץ
• בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של אתר פסקדין
• ynet הוא שותף באתר פסקדין
