בפסק דין שהותר לאחרונה לפרסום הורה בית משפט השלום ברמלה לחברת הביטוח AIG לפצות במאות אלפי שקלים אדם שלקה בליבו לאחר מאמץ בעבודה: השופט זכריה ימיני קבע כי בניגוד לעמדת חברת הביטוח, שטענה בסתמיות וללא נימוק שלא מדובר בנזק מתאונה, התובע הוכיח שהתקף הלב נגרם כתוצאה מהמאמץ ולא בשל מחלה טבעית.
התובע, מהנדס מכונות, עובד בחברה שבבעלותו ונדרש לעיתים לטפס על גגות ולעבור בין מפלסים שונים. באחד מימי עבודתו בנובמבר 2015, כאשר טיפס על סולם, הוא חש ברע ונאלץ לנוח. בהמשך היום, כששב לביתו, הוא חש בלחצים בחזה וקוצר נשימה, הוא פונה לבית חולים שם אובחן כי לקה בהתקף לב ובוצע לו צנתור. ביטוח לאומי הכיר בפגיעה כתאונת עבודה ונקבעה לתובע נכות בשיעור 25%.
המהנדס היה מבוטח בשתי פוליסות לביטוח תאונות אישיות בחברת AIG. בשתיהן הוא הוגדר "מקרה ביטוח" כפגיעה כתוצאה מהפעלת כוח פיזי על ידי "אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין". אלא ש-AIG טענה שהתקף הלב שחווה הוא לא אירוע תאונתי כהגדרתו בפוליסה, ודחתה את תביעתו לתגמולים.
בתביעה שהגיש נגדה טען המהנדס כי החלטת הדחייה גורפת ולא מנומקת כנדרש. לדבריו, התקף הלב נגרם כתוצאה ממאמץ יתר בעבודה, ודי בהכרת הביטוח הלאומי באירוע כתאונת עבודה כדי לחייב את החברה לשלם לו בהתאם לפוליסות 225,371 שקל לפי נכות של 25%.
אלא ש-AIG המשיכה לטעון כי הוא לא זכאי לפיצוי כיוון שבמקרה שלו לא הופעל כוח פיזי ולא היה אירוע אלימות, משמע - לא התרחשה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה. בנוסף, אחת מהפוליסות קובעת זכאות לתגמולים רק בתנאי של נכות מעל ל-50% ואילו לתובע נקבעה נכות של 25% בלבד.
לאור עדויות התובע ואשתו על ההידרדרות במצבו הרפואי בעקבות המאמץ הפיזי בעבודה, ומסמכי הביטוח הלאומי שקשרו באופן ברור בין המאמץ לבין התקף הלב, השופט זכריה ימיני קבע כי הוכח הקשר הסיבתי בין השניים.
עו"ד אורן גדותנקבע שהתקף הלב עונה על הגדרת "תאונה" לפי הפוליסות. זאת בהתבסס על פסיקה שלפיה יש לפרש את המונח "אמצעי אלימות חיצוני וגלוי לעין" באופן רחב שכולל גם מאמץ יתר, כל עוד נשללת האפשרות של מחלה טבעית קיימת.
במקרה זה, הסביר השופט, מתיאור האירוע על ידי המהנדס והכרת הביטוח הלאומי עולה שהנזק הגופני נגרם באופן בלתי צפוי ועקב מאמץ יתר ולא עקב מחלה טבעית. בפסק הדין צוין כי התנהלות החברה – שדחתה את התובע וקבעה שהנזק לא נגרם מתאונה מבלי שערכה בחינה מעמיקה הכוללת היוועצות עם מומחים רפואיים – מעידה על זלזול וחוסר תום לב.
בתוך כך נדחתה טענתה שהפוליסה לא מכסה מקרים שבהם נקבעה נכות מתחת ל-50%, לאחר שהשופט התרשם שהסייג הזה לא הופיע באופן בולט מספיק ברשימת הביטוח וגם לא נאמר לתובע כאשר רכש את הפוליסה.
לפיכך התביעה התקבלה. AIG חויבה לשלם לתובע 213,648 שקל, בתוספת שליש מהריבית המיוחדת הקבועה בחוק חוזה ביטוח לאור חוסר תום הלב בו נהגה, ושכר טרחת עו"ד בשיעור של 25% מהסכום שנפסק.
• לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
• הכתבה בשיתוף אתר המשפט הישראלי פסקדין
• שמות ב"כ הצדדים לא צוינו בפסק הדין
• עו"ד אורן גדות עוסק בדיני ביטוח
• הכותב לא ייצג בתיק
• ynet הוא שותף באתר פסקדין
