פסק דין חדשני בעל השלכות רוחביות: בית הדין לעבודה בתל אביב קיבל לאחרונה תביעה שעסקה במחלוקת בשאלה אם הניקוד בגין מידת התלות בביצוע פעולות היום-יום לצורך גמלת סיעוד, והניקוד בגין צורך בהשגחה, הוא מצטבר.
חוק הביטוח הלאומי קובע שש רמות של גמלת סיעוד בהתאם לניקוד שנקבע בהערכת התלות: מ-2.5 נקודות ל-3 נקודות (רמה 1) ועד 9.5-10.5 נקודות (רמה 6). בדיקת התלות מוגדרת כבדיקה להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום או בשל "הצורך בהשגחה". פעולות היום יום הוגדרו כלבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית, והמונח "השגחה" משמעו השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים.
בנובמבר 2020 הגישה בת 82 בקשה לבדיקת דרגת הזכאות שלה בטענה להחמרה. נערכה לה בדיקת תלות שלאחריה קבע ביטוח לאומי כי אין החמרה במצבה, וזכאותה נותרה ברמה 4 המזכה אותה ב-21 שעות שבועיות של סיוע בסך הכל.
לאחר שערעור שהגישה נדחה, היא הגישה באמצעות עו"ד אסף ברק תביעה בה נטען כי נקבעו לה 7 נקודות בשל צורך בעזרה בפעולות היום יום ו-4 נקודות נוספות בשל הצורך בהשגחה חלקית. לכן, לגישתה, סך הניקוד צריך להיות 11 נקודות ולא 7 כפי שטוען ביטוח לאומי.
ביטוח לאומי, שיוצג על ידי עו"ד הילה דמרי, הגיש תעודת עובד ציבור ממחלקת סיעוד בה נאמר כי בהערכת התלות הוקנו לתובעת 7 נקודות בשל צורך בעזרה בפעולות היום יומיות, ו-4 נקודות בגין צורך בהשגחה. לשיטתו, לא מדובר בניקוד מצטבר שכן רמת התלות מוגדרת לפי מידת התלות בעזרת הזולת או בשל הצורך בהשגחה.
הקשישה השיבה כי עמדת הביטוח הלאומי פוגעת במבוטחים ומפלה ביניהם ולא ייתכן שמבוטחים שקיבלו ניקוד גבוה במבחן התפקודי לא יקבלו גמלה בשל טיעון טכני של שוני בגורם לצורך בעזרת הזולת.
השופטת עידית איצקוביץ הבהירה שבהתאם לעקרונות הביטוח הסוציאלי והפסיקה, יש לפרש את הוראות חוק הביטוח הלאומי באופן מרחיב ולטובת המבוטחים. היא קיבלה את פרשנות התובעת וקבעה כי הצורך בהשגחה צריך להצטבר למבחני התלות האחרים, אך אין לחשב ניקוד כפול בגין אותה מגבלה (למשל אם לקות קוגניטיבית פוגעת ביכולת המבוטח לבצע פעולה מסוימת, כמו רחצה, וכבר ניתן ניקוד בשל צורך בהשגחה וליווי ברחצה).
בנסיבות אלה היא קבעה שנפל פגם בהחלטת הביטוח הלאומי בנוגע לזכאות התובעת לגמלת סיעוד. היא הורתה לו לערוך חישוב נוסף בהתאם לקריטריונים שפורטו ולקבל החלטה חדשה בנוגע לרמת הזכאות של התובעת לגמלת סיעוד, שלוקחת בחשבון הן את תפקודה בפעולות היום יום וכן את הצורך בהשגחה.
• לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
• הכתבה בשיתוף אתר המשפט הישראלי פסקדין
• ב"כ התובעת: עו"ד אסף ברק מהלשכה לסיוע משפטי
• ב"כ הנתבע: עו"ד הילה דמרי
• ynet הוא שותף באתר פסקדין
