"הגעתי לשבוע ה־40 להיריון עם הידיעה המרגשת, שהשבוע אני הולכת לפגוש את התינוקת שלי פנים מול פנים, כמובן עם הראש שלה למטה", משתפת נועה כהן, שילדה במזל טוב את בתה השלישית השבוע, "אבל לתינוקת שלי היו כנראה תוכניות אחרות. ברגע האחרון היא התהפכה, כלומר עם רגליים למטה, והעלתה את מפלס החרדה שלי לשמיים. הלידה הראשונה שלי הייתה בניתוח קיסרי, ולכן החשש הגדול לעבור כעת ניתוח קיסרי נוסף ריחף מעליי כל הזמן. לשמחתי, ד"ר מיכל מוזר שטיפלה בי, לא ויתרה לי לרגע על הרעיון של לידה טבעית. עם ידי הזהב שלה במקצועיות ורוגע, ובשיתוף פעולה מדהים עם הרפלקסולוגית בחדרי הלידה, אורטל ברובין חן, הן פשוט טיפלו בי בארבע ידיים. הקסם קרה. הקטנה התהפכה ולמחרת כבר נפגשנו בלידה מרגשת", מתארת כהן.
הסיטואציה שכהן מתארת חריגה, אך לא זרה. אומנם בסופם של רוב ההריונות העובר מציג את עצמו במצג ראש - כלומר ראשו מונח מעל האגן, וכשמתחילה הלידה, ראש העובר מוביל ואחריו נולד שאר גופו. ואולם לא תמיד זה המצב. לעיתים חלק העובר המונח בכניסה לאגן אינו ראשו, אלא דווקא עכוזו, או רגליו - ואז מדובר במצג עכוז. הסטטיסטיקה מצביעה על כך, שעל אף שרוב העוברים מתהפכים למצג ראש עד השבוע ה־34 להיריון, כ־3-4% מהעוברים נשארים במצג עכוז עד הלידה.
מדוע זה קורה? שאלנו את ד"ר מיכל מוזר, גינקולוגית ורופאה בכירה, המשמשת גם מנהלת מחלקת יולדות בחדר לידה במרכז הרפואי "מאיר". "הסיבה למצג עכוז אינה ידועה ברוב המקרים", היא מסבירה, "אך ישנן סיבות פיזיולוגיות שעלולות לגרום להתהפכות העובר".
כמו מה?
"ריבוי או מיעוט של מי שפיר, מומים מולדים, או עיוות של הרחם, צורת אגן לא תקינה של האם, גידולים ברחם, היריון עם יותר מעובר אחד, שרירים רפויים של הבטן או של הרחם, שליה נמוכה ומומים שונים בעובר.
"בספרות המקצועית ידוע גם, כי מצבה הרגשי של היולדת תורם אף הוא ליצירת התופעה. החרדה, המתח והפחד גורמים לכיווץ החלק התחתון של הרחם. כך שהשכיחות של לידת עכוז בקרב יולדת חרֵדה היא גבוהה יותר בהשוואה לנשים אחרות שבהיריון. ויש גם סיבה רומנטית לאופטימיים שביניכם: יש הטוענים שהסיבה להתהפכות העובר היא רצונו להתקרב ולהצמיד את ראשו לליבה של האם, כדי להאזין לפעימותיו.
"יחד עם זאת מחקרים מראים, שלרוב אין סיבה מיוחדת לכך שהעובר נשאר במצג עכוז, וייתכן שהוא פשוט החליט לא להתאמץ ולהישאר במצב הנוח שלו".
לחץ מתון ומבוקר
על דבר אחד אין מחלוקת, לידת עכוז היא מסוכנת עבור האם והיילוד, ולכן הרופאים חלוקים ביניהם על הדרך היעילה והבטוחה ביותר עבור האישה ללדת. "זה כאב ראש לא קטן עבור צוות המיילדים", מסכימה ד"ר מוזר. "לעומת לידה במצג ראש, שהיא ידועה בתור הנוחה והקלה ביותר לעובר הן בלידה נרתיקית רגילה והן בניתוח קיסרי - יילוד העובר במצג עכוז הוא נושא לדילמות, לדיונים ולמחלוקות בין המיילדים, בייחוד סביב האפשרויות לבחירת סוג הלידה - לידה נרתיקית רגילה או ניתוח קיסרי".
ומה עדיף?
"מבחינת היילוד, יש ככל הנראה עדיפות ללידה בניתוח קיסרי, מכיוון שהתינוקות עלולים להיפגע במהלך הלידה הנרתיקית (יותר מאשר בניתוח קיסרי). חשוב להבין כי לידה נרתיקית של עובר במצג עכוז מעלה באופן משמעותי את שיעור הסיבוכים האפשריים בלידה הן ליולדת ובעיקר ליילוד. עכוז הפכה זה יותר משני עשורים לפחות מקובלת הן בארץ והן בעולם".
מה הסיכונים שקיימים לגבי העובר ואימו?
"יש קושי בחילוץ ראש העובר לאחר יציאת הגוף, וכתוצאה מכך חוסר באספקת חמצן וסיכון לפגיעה חמורה בו עד כדי מוות עוברי. הסיכונים האימהיים העיקריים הם דימום מוגבר וקרעים פרינאליים מורכבים, אשר עלולים לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בתפקוד הסוגרים או לקרעים בצוואר הרחם".
מי רשאי לבצע את ההיפוך החיצוני?
"היפוך עובר הינה פעולה המתבצעת רק על ידי רופא מומחה במיילדות ובגינקולוגיה, שעבר הכשרה והוסמך לכך. הפעולה מתבצעת בחדר השגחה הממוקם בחדר לידה, ובמהלכה הרופא שמבצע את ההיפוך, מזיז, בעזרת הפעלה 'חכמה' של לחץ מתון ומבוקר על בטן האישה, את החלק המקדים של העובר - לרוב העכוז מהאגן האימהי, דוחק אותו כלפי מעלה והצידה, ומסובב את העובר כך שראש העובר יירד כלפי מטה, לאגן האם ,ויהפוך לחלק המקדים".
זה כואב?
"אומנם מדובר בפעולה חיצונית שכרוכה בכאב - אולם לרוב הכאב הוא נסבל ביותר. הפעולה מבוצעת תוך כדי הסבר ושיתוף פעולה מלא של האישה והמלווה שלה, וכמובן, היא מופסקת בכל רגע נתון לבקשת האישה ההרה. הפעולה מתבצעת בהנחיית סונר (בדיקת אולטרסאונד) ובמקרה הצורך היולדת מקבלת תרופה, העוזרת בהרפיית הרחם.
"בהקשר הזה חשוב לזכור, כי גם החלמה מניתוח קיסרי - שהוא הדרך הבטוחה ביותר ללדת עובר במצג עכוז - כרוכה בכאבים לא מבוטלים. נוסף על כך ניתוח קיסרי הוא ניתוח לכל דבר, הנושא בחובו סיכונים, כמו בכל ניתוח אחר.
"שיעור הסיכונים בהיפוך חיצוני הוא נמוך מאוד - פחות מ־1%, במיוחד כשההיפוך נעשה בידיים מיומנות, במועד המתאים ותחת ניטור עוברי ואולטרסאונד, ובמקום המאפשר שירותי יילוד דחוף במקרה הצורך (סמוך לחדר לידה עם גישה מהירה לחדר ניתוח). לכן פעולת ההיפוך החיצוני מבוצעת בבית חולים בלבד ולא במרפאות מחוץ לבית החולים".
מתי כן ומתי לא
בשל הסיכונים הכרוכים בפעולת היפוך העובר, ובמטרה למנוע סיבוכי פגות, מומלץ לבצע את ההיפוך החיצוני סביב שבוע 37. ד"ר מוזר מסבירה: "הסיבוכים האפשריים העלולים להיגרם במהלך או לאחר הפעולה, הם: היפרדות שליה, מצוקה עוברית או ירידת מים. לעיתים קיימים שינויים זמניים בדופק העוברי, לרוב כתוצאה מהפעלת לחץ קל על ראש העובר שמתבצע במהלך הפעולה. אותם שינויים בדופק העוברי לרוב חולפים במהירות ולא מסכנים את העובר. בתום פעולת ההיפוך המוצלחת לרוב אין צורך בהתערבויות נוספות, והעובר נשאר במצג ראש עד הלידה עצמה".
אז מדוע רק בשבוע ה־37?
"יש לכך כמה סיבות: ראשית רוב העוברים מתהפכים בעצמם עד שבוע 37 להיריון. הסיכוי להיפוך ספונטני יורד עם התקדמות גיל ההיריון. ניסיונות היפוך חיצוני לפני המועד - קשורים ככל הנראה, ביותר אחוזי הצלחה, אך גם ביותר אחוזים של חזרה למצג עכוז, הדורשת פעולה נוספת. אם מתרחש חלילה סיבוך במהלך ההיפוך החיצוני, ניתן ליילד את העובר במועד, ללא מגבלת גיל ההיריון ובשלות העובר".
מתי אסור לבצע את הפרוצדורה הזאת?
"יש מקרים שבהם הצוות נמנע מלנסות היפוך חיצוני, וזאת על מנת להימנע מסיבוכים מיותרים ולהגביר את סיכויי ההצלחה. במסגרת זאת, כל סיבה שאינה מאפשרת יילוד נרתיקי - היא סיבה לא לנסות היפוך חיצוני, כמו:
- שיליית פתח מלאה - מצב הנוצר אחרי כמה ניתוחים קיסריים.
- בכל מקרה בו יש חשד למצוקת עובר על פי הניטור או ההערכה העל־קולית.
- במצב של מיעוט מים קיצוני, או ירידת מים - אסור לבצע היפוך חיצוני - בשל שכיחות יתר של סיבוכי חבל טבור, אך גם בשל סיכויי הצלחה נמוכים מאוד.
- במקרה של דימום נרתיקי משמעותי סמוך למועד ניסיון ההיפוך".
