כמחצית מתושבי המדינה מבוטחים בביטוח סיעודי בפוליסה קבוצתית דרך קופות החולים. זהו ביטוח שנועד לסייע לנו לכסות את ההוצאות אם נוגדר סיעודיים, כלומר - לא נוכל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו לקום ולשכב, להתרחץ, להתלבש, לשלוט על הסוגרים, לאכול וללכת, או במקרה של תשישות נפש. אלה נשמעים לנו כמו דברים שקורים לעת זקנה, אך האמת היא שבכל גיל ניתן להפוך לסיעודיים ולהזדקק לעזרה, למשל במקרה של מחלה או תאונה.
אלא שאם עד היום חשבנו שבמקרה שנהפוך סיעודיים ויהיו לנו הוצאות גדולות כמו תשלום למטפל צמוד או למוסד סיעודי, יהיה מי שיעזור, כדאי להכיר במציאות: הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים עומדים בפני קריסה. סביר להניח שהסיכוי שלכם לקבל פיצוי כספי מהביטוח הסיעודי של קופת החולים בזמן שאתם הכי זקוקים לו – לא גדול.
למה זה קורה?
האוכלוסייה בישראל מזדקנת. מספר החולים שהופכים סיעודיים ונזקקים לסיוע הולך וגדל. שיעור התביעות עלה מעבר לכל תחזית, והקרנות הייעודיות הלכו והתרוקנו. כדי לנסות למנוע את המפולת, כבר בינואר 2024 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוח הסיעודי שכבר הרעה עבורנו את המצב. הרפורמה כללה בין היתר הפחתה של התגמול החודשי למבוטחים סיעודיים והקשחת התנאים לקבלת תביעות. אבל זה עדיין לא הספיק. הקרנות של קופות החולים שאמורות לממן את תשלומי הסיעוד עדיין עומדות בפני קריסה.
המדינה מחפשת פתרונות
בדצמבר 2023 הקים מנכ"ל משרד האוצר שלומי הייזלר ועדה לבחינת משבר הביטוחים הסיעודיים. לאחרונה הגישה הוועדה את מסקנות הביניים שלה, כשחברי הוועדה הסכימו על מספר עקרונות בסיסיים:
- מנגנון איזון אקטוארי דינמי: הקצבה שתקבלו תיקבע בהתאם למצב הקרן בזמן התביעה. אם אין כסף בקופה, תקבלו קצבה נמוכה יותר. זאת לעומת המצב הקיים כיום שבו גובה התגמול ידוע מראש (אך מתעדכן מעת לעת).
- הקשחת הגדרת מקרה הביטוח: בשנים האחרונות הייתה הקלה במבחני הערכת התפקוד כדי למנוע מצבים שבהם המבחנים נערכים בצורה משפילה. כתוצאה מזה חלה עלייה במספר האנשים שמוכרים כסיעודיים, ולכן הוועדה המליצה להקשיח את ההגדרות. המשמעות: בדיקות רפואיות מעמיקות יותר במקרה של תביעה, וקריטריונים מחמירים יותר לקבלת פיצוי.
עו"ד סיגל רייך הללצילום: אינגה אבשלום- בחינה מחדש של שימוש בקופות חולים כמבטחות: ייבחנו פתרונות חלופיים כגון הלאמת הביטוחים על ידי המדינה או יצירת מנגנון חיסכון ארוך טווח לסיעוד.
- דחיית גיל הזכאות אל מעבר לגיל הפרישה: מבוטחים בגיל העבודה לא יוכלו לנצל את הביטוח הסיעודי. כלומר, אם תהפכו לסיעודיים לפני גיל הפרישה, תיאלצו להיעזר בקצבת נכות או אובדן כושר עבודה. ילדים יצטרכו להסתפק בביטוח נכות בלבד.
מומחים סבורים שפתרונות אלה אולי ידחו את התרוקנות הקרנות בכמה שנים אך לא יפתרו את הבעיה. קופות החולים כבר הודיעו שאינן רוצות את האחריות על הביטוחים הסיעודיים.
אם אתם עדיין לא סיעודיים, החדשות הרעות הן שייתכן שתישארו ללא גמלה שתסייע לכם בעת הצורך, אפילו אם כל חייכם שילמתם על פוליסות סיעוד. ההמלצה עבור אלו שכן עומדים בתנאים ודוחים את התביעה למועד מאוחר יותר, או שיש להם ספק לגבי זכאותם, היא לדרוש זאת כבר עכשיו מהביטוח הסיעודי של קופת החולים, על מנת לקבל מה שאפשר לפני הקריסה המוחלטת של הקרנות.
• הכתבה בשיתוף אתר המשפט הישראלי פסקדין
• עו"ד סיגל רייך-הלל עוסקת בביטוח סיעודי
• בהכנת הכתבה לקח חלק צוות העורכים של אתר פסקדין
• ynet הוא שותף באתר פסקדין
