"לאורך השנים השתרשה התפיסה, שביקור אצל רופא נשים נדרש רק כשהן מנסות להיכנס להיריון או נמצאות בהיריון. אבל מדובר פה בבריאות של נשים ובאיכות חייהן. כיום, למעשה, נשים שסיימו את פרק המיילדות, נמצאות באמצע החיים, וחשוב לדבר על כך עם הגינקולוג/ית ולהבין שאנחנו עובדים היום כמערך של מומחים מתחומים שונים למען בריאות האישה בכל שלבי חייה", כך פותחת ומסבירה ד"ר שרון לשם־שולביץ, מומחית ברפואת נשים בקופת חולים לאומית שירותי בריאות,
שסייעה בהגדרת השלבים בחיי האישה והצרכים הבריאותיים וגם הנפשיים השונים הנגזרים מהם.
ד"ר שרון לשם שולביץצילום: פוטו פרג'נשים קטנות (עד גיל 25)
הצורך: חינוך מיני
הסבר: "אומנם מקבלים מידע פורמלי במסגרת החינוכית, אבל עדיין קיימת בורות גדולה. בנות לא יודעות מה באמת קורה בגופן, יש לחץ חברתי שמגיע מהרשתות לקיים יחסי מין. גינקולוג יוכל להעניק מענה חינוכי בנושא האוטונומיה על הגוף וההיכרות איתו, והמידע שנמסר הוא אישי, בין שהצעירה מגיעה עם אימה או לבד. אל תבואו רק במקרה חירום של היריון לא רצוי או מחלת מין".
הצורך: חיסון נגד וירוס פפילומה (גם לבנים)
הסבר: "מדובר חד־משמעית בהצלת חיים! פפילומה (HPV) הוא משפחת וירוסים, שחלקם גורמים ליבלות באברי המין וחלקם עלולים לגרום לטרום ממאירות או ממאירות של צוואר הרחם, הפות והנרתיק בנשים, ובגברים - לסרטן בלוע ובפי הטבעת. 80% מהנשים הפעילות מינית יידבקו במהלך חייהן בפפילומה. 90% אחוז יחלימו לבד. למעלה מ־1,000 נשים מתגלות עם מצבים טרום ממאירים ועם סרטן צוואר הרחם, ולרוב מטופלות בהצלחה. עם זאת מעל 100 ישראליות מתות מדי שנה מסרטן צוואר הרחם. בעבר החיסון היה שנוי במחלוקת, אבל כיום הקהילה הרפואית תומכת בו באופן גורף. החיסונים ניתנים כיום בשגרה בכיתה ח' בשתי מנות. מגיל 15 נדרשות 3 מנות חיסון. ניתן להתחסן עד גיל 18 בלשכת הבריאות המחוזית בחינם ובהמשך עד גיל 45 במסגרת קופת חולים".
הצורך: ביקור ראשון אצל הגינקולוג/ית
הסבר: "אימהות שואלות אותי מתי להביא אלייך את הבת שלי. לבוא לגינקולוג זה לא רק לצורך בדיקה גינקולוגית, וגם אם נערה לא פעילה מינית, היא יכולה לוודא שהכול בסדר. הגינקולוג/ית מדברים איתה על הווסת ותבנית הופעתה, כמות הדימום, כאבים במחזור; יש מצבים רפואיים כאנדומטריוזיס ואנדומיוזיס, שגורמים לכאבים משמעותיים ומונעים מבנות להגיע לבית הספר או לפעילות, ויש להם גם השלכות על הפריון העתידי. זו לא גזירת גורל, ויש לנו הרבה אמצעים להקל עליהן ולאפשר להן להיות פעילות".
הצורך: דימוי גוף, הפרשות, נגעים
הסבר: "חשוב לבוא לייעוץ במקרה של שינוי בהפרשות או הופעת נגעים על איבר המין. כמו כן בעידן הטיק־טוק לבנות יש שאלות ומורכבויות בנושא דימוי גוף ומראה איבר המין. לפני ש'נכנסים לסרטים', מומלץ לדבר על כך עם הגינקולוג/ית".
הצורך: תחילת קיום יחסי מין
הסבר: "בין שהצעירה מגיעה לייעוץ על קיום יחסי עם אימה או לבד, המידע שהיא מוסרת לגינקולוג/ית, מוגן בסודיות רפואית. הגינקולוג ישוחח על אמצעי מניעה, שיכולים להיות מגוונים, דוגמת גלולות או למי שפעילה מינית ישנם התקנים מותאמים. יש מי שחוששות ליטול גלולות בשל השפעה של האם או מעצמן, אבל הן כן נוטלות את גלולת היום שאחרי, שמציפה אותן בהורמונים, וזה לא בריא. גם אם לא התחלת לקיים יחסי מין – מומלץ לבוא להתייעצות לגבי אמצעים למניעת היריון, שיכולים להוות במידת הצורך פתרון לכאבי מחזור, דימומים כבדים, אקנה, שיעור יתר ועוד. מומלץ לדווח על כאבים בקיום יחסי מין, במצבים אלה ננסה להבין את מקום הבעיה וכן לתת לה מענה כגון פיזיותרפיה של רצפת האגן".
הצורך: הפרעות במחזור הווסת
הסבר: "לעיתים הווסת אינה סדירה, או הייתה סדירה ופתאום פסקה. הסיבות שונות, משחלות פוליציסטיות, דרך סטרס, דיאטה חריפה או ספורט אינטנסיבי – לכל אלה יש משמעות והשלכות בריאותיות. מחזור הווסת הוא כלי שמאפשר להרות וללדת, אבל מייצר אסטרוגן, שמהותי לבניית העצמות, ובגיל הצעיר אגירת המסה בשיאה ויש לכך חשיבות רבה. בואו להתייעץ ולקבל מענה".
הצורך: תסמונת קדם־וסתית
הסבר: "התסמונת מאפיינת נשים לאורך כל הפריון, במיוחד צעירות מאוד וכן בנות 40+, בשלב הטרום מנופאוזה. מדובר במיני מצבים נפשיים או גופניים או שילוב בין השניים, כמו נפיחות, כאבי בטן וראש, דכדוך ומצבי רוח. יש לנו פתרונות מותאמי גיל ותסמינים, בהם גלולות או תכשירי פרוגסטרון, תוספי שיח אברהם, ובנוסף תרופות נוגדות דיכאון שניטלות כ־10 ימים לפני הווסת. קיים גם שילוב של CBT ושירותים פרא־רפואיים נוספים, לצד פעילות גופנית שיכולה לסייע. עצם העלאת הנושא והמודעות חשובות לאפשרות לפנות לייעוץ".
הצורך: בדיקת HPV ו־BRCA לגילוי ממאירויות
הסבר: "מגיל 25 נוספת בסל הבריאות בדיקה של וירוס פפילומה (PAP לשעבר). הבדיקה היא PCR מתאים מצוואר הרחם (בדומה לזיהוי קורונה), שמנסה לאתר זנים שעלולים לגרום לשינויים בלתי תקינים. אם יוצאת תשובה חיובית לאחד מ־14 הזנים, נלקחת מאותה דגימה בדיקה ציטולוגית, שבודקת את מבנה התאים לאיתור ממצא חשוד. הבדיקה נעשית מדי שלוש שנים, וניתנת גם לפני גיל 25 במצבים מסוימים, למשל דימום אחרי יחסי מין.
"בדיקה נוספת היא למוטציות בגנים מסוג BRCA 1 ו־2 - אף היא זמינה בסל מגיל 25, ומיועדת לכל אישה שבמוצאה המשפחתי חלק אשכנזי, וזאת לשם איתור ממאירויות בשד, בשחלות וגם בלבלב, במערכת העיכול ועוד. לפי הסטטיסטיקה, אחד מכל 40 אשכנזים נושא מוטציה בגן".
הצורך: שימור פריון סוציאלי
הסבר: "מגיל 30 כל אישה זכאית להקפיא ביציות או עוברים לצורך לידה בגיל מבוגר יותר. הביציות נוצרות כשאנו ברחם אימנו, וככל שעולה הגיל, הביציות מזדקנות ופוחת הסיכוי להרות, לצד סיכון להפלות ולבעיות גנטיות בעובר. שימור פריון הוא צעד פמיניסטי, כי צעירות מרגישות את הלחץ החברתי, והתהליך מאפשר להן קצת אוטונומיה. את התהליך ניתן לבצע עד גיל 41, אבל יש לדעת שביציות שהוקפאו בגיל 32 לא דומות לכאלה שהוקפאו בגיל 39. התהליך נעשה במימון פרטי, למעט במקרי סרטן או אנדומטריוזיס למשל. עוד יש לדעת, שהקפאה היא תהליך תובעני ויקר, אולם לגמרי לא בטוח שהביצית או העובר המוקפאים יניבו ילד. זה תהליך עם פחת רציני, אבל מאפשר לשלוט בפריון במידה מסוימת".
הצורך: ייעוץ גנטי
הסבר: "מומלץ לנשים שבמשפחתן יש ממאירויות. כדאי לפנות לייעוץ גנטי ולברר אם הן נמצאות בקבוצת סיכון ולאילו מעקבים רפואיים הן נדרשות במהלך חייהן".
רגע לפני היריון
הצורך: היריון
הסבר: "כשיש מחשבה על היריון קרוב, כחלק מזוגיות או לבד, בואי לדבר עם הגינקולוג/ית. שלושה חודשים לפחות לפני היריון ולמעשה לאורך כל גיל הפריון - מומלץ ליטול באופן קבוע חומצה פולית, היא ויטמין מקבוצת B (לרכישה ללא מרשם).
יש גלולות שמכילות את החומצה הפולית למטרה הזו, כדי שהמאגר בגוף יספיק טרם היריון. חומצה פולית מונעת מומים במערכת העצבים בעובר, לצד מומים אחרים וגם מסייעת לבנות את תאי הדם של האישה ומונעת אנמיה.
"אם אישה נוטלת טיפול תרופתי קבוע עוד לפני ההיריון, יש להיוועץ עם הגינקולוג/ית על האפשרות להמשיך נטילה או לשם התאמה אחרת".
הצורך: ייעוץ גנטי
הסבר: "גנומטר היא תוכנה שקיימת בכל הקופות, הבודקת עבור האישה אילו בדיקות גנטיות נדרשות. מכניסים את מוצא האישה ובן הזוג ומקבלים פלט עם בדיקות מומלצות. יש גם מכונים פרטיים או בתי החולים שמציעים בדיקות רחבות הרבה יותר. כל זאת מומלץ לעשות לפני ההיריון או בתחילתו. אם מתגלית לפני ההיריון נשאות של שני בני הזוג למוטציה מסוימת, ניתן לבצע הפריה מלאכותית לבחירת העוברים התקינים".
הצורך: בדיקה גינקולוגית ובדיקות דם כלליות
הסבר: "הבדיקות נדרשות לוודא שהכול תקין ולא חסרים ויטמינים חשובים או קיימת אנמיה".
היריון ומשכב לידה
הצורך: נטילת מולטי־ויטמין
הסבר: "נשים הרות נדרשות ליטול חומצה פולית, יוד, ויטמין D וברזל. אלה קיימים במתכונת מולטי־ויטמין שמכיל הכול. תרופות קבועות שניטלו טרם ההיריון דורשות בירור עם הרופאים המטפלים הרלוונטיים לגבי בטיחות נטילתן. אפשר להתייעץ גם עם מרכזים טרטולוגיים ציבוריים או פרטיים, על התרופות השונות וגם על טיפולי אסתטיקה".
הצורך: מצב הנפש בסוף היריון ואחרי לידה
הסבר: "דיכאון או דכדוך יכולים להתחיל כבר בשלהי ההיריון, ולכן מומלץ לדווח על כך לגינקולוג/ית או לאחות ליווי ההיריון, שבודקים את מקורות התמיכה ומפנים למטפלים מתאימים, במידת הצורך ניתנים נוגדי דיכאון".
הצורך: משכב לידה
הסבר: "בהנחה שההיריון, הלידה ומשכב הלידה עברו בשלום ולא לוו בכאבים או בדימומים, מומלץ להגיע לגינקולוג/ית שישה שבועות אחרי הלידה, כדי שיבדקו אם הרחם שבה לקדמותה והכול תקין. עד הביקור מומלץ להמשיך לקחת את המולטי־ויטמינים לנשים הרות".
"יש נשים רבות שיולדות וחושבות שהכול חזר לקדמותו, אבל לעיתים יש כאבים ביחסי מין. כמו כן באופן אבולוציוני ההנקה גורמת לירידה בליבידו. בעיקר נשים שנוטלות גלולות הנקה, חוות יובש משמעותי בנרתיק. יש תכשירים מצוינים שעונים לצורך, וזו לא גזירת גורל. בהיבט הנפשי – יש לדאוג למספיק מקורות תמיכה שיסייעו לעבור את התקופה שאחרי הלידה בשלום".
הצורך: בריחת שתן
הסבר: "לנשים רבות יש דליפת שתן במאמץ אחרי הלידה. זה קורה, כי שרירי רצפת האגן נמתחים בלידה וגינלית לכדי כ־250% מאורכם. גם לאחר ניתוח קיסרי נשים עשויות לסבול מהבעיה. לרוב התופעה חולפת בהמשך, אבל בכל מקרה, אם מתרחשת דליפה, מומלץ לעשות פיזיותרפיה מיוחדת לרצפת האגן, שירות שניתן בקופת החולים".
תום הפריון וגיל המעבר
הצורך: שינויים גופניים ונפשיים
הסבר: "גיל המעבר הוא רצף של שלושה שלבים: פרה־מנופאוזה – במהלך שנות ה־40, כשנשים מקבלות וסת סדירה. אף שאינן חשות שינוי גופני, חלים שינויים הורמונליים והפריון פוחת.
פרי־מנופאוזה – עדיין יש וסת, אך היא אינה סדירה, כשלפעמים יופיע דימום קל או כבד, שינויים הורמונליים חדים לצד מגוון תסמינים גופניים, נפשיים ותפקודיים.
מנופאוזה – מוגדרת כשנה לאחר הדימום האחרון (מנו – חודש, פאוזה – הפסקה), ומתאפיינת בתופעות גופניות, דוגמת גלי חום ויקיצות משינה, כאבים בפרקים ובשרירים, דפיקות לב מואצות וסחרחורות. התסמינים מופיעים בזמן הפסקת הווסת, אבל יכולים להופיע גם שנים לפני כן.
"בהיבט הנפשי, התסמינים הנפוצים הם פתיל קצר, עצבנות, דכדוך, ירידה בחדות המחשבה, ירידה בחשק המיני. משימות שהיו עניין שבשגרה, דורשות פתאום כוחות נפש משמעותיים. באופן כללי, בשלב זה אנחנו רואים נשים שמשנות קריירה ואף מפרקות משפחה. זה גם קשור למצב הנפשי, כשמה שהיה קודם, כבר לא מתאים עכשיו.
"כדאי לדעת שהאסטרוגן מיוצר בזמן המחזור החודשי, וכמעט לכל רקמות הגוף יש קולטנים להורמון. כשנפסק הביוץ, חסר אסטרוגן, ומופיעים תסמינים שעלולים לפגוע במערכות הגוף. היום זמינים טיפולים הורמונליים לנשים במגוון מצבים. כשהאישה תסמינית בשלבי המנופאוזה הראשונים, מקובל לתת לה טיפול הורמונלי מחזורי שאיתו תקבל עדיין וסת סדירה. בשלב המנופאוזה כבר ניתן להתאים טיפול הורמונלי רציף שאיתו לא יהיה דימום. הטיפול ניתן בגלולות, מדבקות לעיתים בשילוב התקן הורמונלי או טבליות פרוגסטרון נרתיקי.
"ברבות השנים חלו שינויים רבים בגישה לטיפול ההורמונלי החלופי, כשההבנה הייתה שלא ניתן לכרוך יחד מי שנמצאת 20 שנה במנופאוזה עם מי שנכנסה אליו רק לפני שנה. היום אנחנו משתדלים להתאים הורמונים בהתאמה אישית, בתקווה שבעתיד הלא רחוק נוכל לדייק את הטיפול באמצעות AI. היום הקו המנחה הוא טיפול בתכשירים טבעיים יותר במינון הנמוך ביותר היעיל ובמהלך 10-5 השנים הראשונות למנופאוזה. לא צריך לפחד באופן גורף מהורמונים, שכן בעשור הראשון של המנופאוזה לטיפול ההורמונלי יתרונות בריאותיים ללב, כלי הדם והעצמות. לאחר מכן הסיכונים עולים על היתרונות. קיימים גם טיפולים צמחיים, כגון קוהוש שחור, המסייע לכ־50% מהנשים. גם נוגדי דיכאון מסייעים, וישנן תרופות מתקדמות חדשות. כך למשל בקרוב תגיע תרופה, שעובדת על ויסות של מרכז הטמפרטורה בגוף ובין היתר מתמודדת עם גלי החום.
"תופעה נוספת במנופאוזה נקראת GSM – תהליך שמתרחש בפות ובנרתיק בשל היעדר חשיפה לאסטרוגן, ומתבטא ביובש, כאב בקיום יחסים ודלקות חוזרות בשתן. יש לכך טיפולים הורמונליים ולא הורמונליים. גם מי שמנועה מנטילת הורמונים, לרוב יכולה לקבל טיפול הורמונלי לנרתיק. זה מסוג הדברים שנשים לא מדברות עליהם, והרופא לא תמיד שואל, אבל זה גורם לאי נוחות ופוגע במערכת היחסים. במקרה זה הטיפול ההורמונלי יותר אפקטיבי".
הצורך: שמירה על מסת שריר ועצם
הסבר: "השנים שלפני גיל המעבר מלוות באובדן מואץ של מסת עצם ושריר. בשנים אלה חשוב שנשים יקדמו את בריאותן: יפסיקו לעשן, יישנו היטב ויתאמנו, כולל תרגול נגד התנגדות".
בריאות השד "חלק אינטגרלי מהבריאות הפיזית והנפשית של האישה"
שימור בריאות השד הוא חלק בלתי נפרד מלקיחת אחריות על גוף האישה. בריאות השד מתייחסת למצב פיזיולוגי תקין של השדיים וכוללת חוסן השד בפני מחלות דלקתיות וגידוליות, בריאות של עור השדיים ומראה חיצוני תקין ובריא, תפקוד תקין בזמן היריון והנקה ועוד. כל אלו מהווים חלק אינטגרלי מבריאות פיזית ונפשית של האישה ומפיקים תחושת ביטחון ורמת איכות חיים טובה", כך מסבירה ד"ר דריה מילבסקי, מומחית לכירורגיה כללית ושד במכבי שירותי בריאות ובמרכז הרפואי בני ציון.
פרט להנקה, אילו עוד תפקידים חיוניים יש לשדיים?
"התפקידים העיקריים מלבד ייצור חלב והנקה, הם תפקוד הורמונלי בזמן היריון, חימום הגוף, תחושת מגע החשובה למיניות ולהנקה ועוד".
מהי שגרת הבדיקות והמעקב במעגל החיים?
"שינויים בשדיים מתחילים עוד בגיל ההתבגרות ולרוב מלווים בתסמינים שונים סביב גדילת השדיים שמתרחשת עד גיל 25, מחזור חודשי, הריון והנקה, גיל המעבר, שינוי במשקל או במצב בריאותי כללי. לאור הנ"ל, חשוב לזכור שרוב התלונות של כאבים בשדיים או תחושת גודש שבאה וחולפת אינן קשורות באופן חד משמעי לתפקוד לקוי של השדיים, אלא למצבים פיזיולוגיים שמתרחשים בגוף האישה. במקרים נדירים, בעיקר אם התסמינים לא נעלמים וללא קשר לגיל האישה, נדרשת התייחסות של כירורג שד. כבר בגיל ההתבגרות נערה עלולה לסבול מכאבים והרגשת 'בליטה בשד' על רקע גושים הורמונליים שפירים שאינם נדירים ורובם דורשים מעקב בלבד, לצד ציסטות או בעיות אחרות. לכן בכל גיל, במידה שמדובר בתלונה שאינה מוכרת וקשורה למחזור חודשי ואינה חולפת, מומלץ להיבדק.
"אם לאישה יש היסטוריה משפחתית של סרטן שד, גיל המעקב המומלץ הוא 25, גם אם אינה סובלת מתסמינים כלשהם. כשאין גורמי סיכון משפחתיים מומלץ להיבדק על ידי כירורג שד בגיל 30-25. בדיקה ידנית של כירורג שד אחת לשנה, עם או ללא תוספת אולטרסאונד שדיים, היא לרוב המעקב המומלץ באישה אסימפטומטית צעירה. לנשים עם סיכון מוגבר (סיפור משפחתי, תוצאה חיובית לנשאיות מוטציה המעלה סיכון לסרטן השד, קרינה לבית חזה בעבר, רקע של ממצאים בשדיים שדורשים מעקב), מומלץ להיבדק פעם בחצי שנה. לאחר חישוב הסיכון, ייתכן שיידרשו בדיקות הדמיה נוספות למעקב מוגבר, במטרה למנוע מחלה שעלולה לסכן את חייה. לבנות 40+ ללא גורמי סיכון מוגברים של סרטן שד מומלץ להיבדק כפעם בשנה.
"בהתאם להמלצות איגוד הכירורוגים, לרוב המטופלות יומלץ להתחיל בבדיקות ממוגרפיה עם או ללא אולטרסאונד כפעם או פעמיים בשנה. התדירות נקבעת על ידי כירורג ורדיולוג, בהתאם לממצאים הדורשים מעקב. יש לזכור שבגיל מבוגר הסיכון לסרטן השד אינו פוחת. אם אישה נמצאת במצב ביולוגי טוב, מומלץ לה להגיע לבדיקת הסקר".
אמצעי מניעה במעגל החיים
האם הגלולה שהותאמה לי בגיל 25 תתאים גם בגיל 40? "נשים משתנות לאורך החיים בהיבט הבריאות וגם בצרכים, ואנחנו מתקדמים היום לכיוון של התאמה אישית לכל אישה. לוקח כחודשיים-שלושה להסתגל לגלולה, ואפשר להחליפה לפי הצורך. אמצעי המניעה שלנו הוא חלק מהבריאות הכללית שלנו, ויש לדון בו בכל פעם שבאים לרופא", מדגישה ד"ר לשם שולביץ'.
להלן הסוגים הקיימים למניעת היריון:
גלולות - לרוב יתאים הסוג המשלב את שני הורמוני המין הנשיים אסטרוגן ופרוגסטרון. ישנם עשרות סוגי גלולות משולבות בהרכבים ומינונים שונים. כחלק מפעילותן הן מסייעות למגוון מצבים, בהם הפחתת כאבי מחזור או דימום, אקנה, שיעור יתר, תסמונת קדם־וסתית, אנדומטריוזיס ועוד. סוג חדיש מתוכן מכיל אסטרוגן טבעי, והוא יכול להתאים גם למבוגרות יותר, לנשים החוות פגיעה בחשק המיני עם הגלולה הרגילה שלהן, או לנשים עם גורמי סיכון כגון עודף כולסטרול, מיגרנות ועוד. יש גלולות המכילות רק פרוגסטרון (נקראות גם גלולות הנקה / מיני־פיל), המתאימות למניקות, שכן אסטרוגן מפחית את כמות החלב, וכן לנשים עם נטייה לקרישיות יתר או למעשנות.
טבעת נרתיקית – טבעת עם מינון ההורמונים הנמוך ביותר הקיים.
מדבקה – שמדביקים על הזרוע/הגב ומפרישה הורמונים.
התקני נחושת – יתאימו למי שאינה רוצה או לא יכולה לקבל הורמונים. קיימים סוגים שונים, הנמצאים בשימוש שנים רבות. התקן עלול לגרום לדימומים וסתיים חזקים יותר ולעיתים להתגברות כאבי המחזור.
התקנים הורמונליים - מכילים רק פרוגסטרון במינונים שונים, המופרש ישירות לתוך הרחם, והמינון שלו במחזור הדם נמוך. יש התקנים קטנים שמתאימים למי שטרם ילדו, ויש התקן גדול יותר. יתרונם בכך שהם מפחיתים משמעותית את כמות הדימום והכאבים. נדרש עבורם זמן הסתגלות של עד חצי שנה, המלווה בדימומים לא סדירים. ההתקן מחזיק עד שמונה שנים. להתקנים ההורמונליים יש שימושים נוספים פרט להגנה מהיריון בגיל הפריון, וכן יכולים לשמש כחלק מטיפול הורמונלי חלופי במנופאוזה. ההתקנים לסוגיהם מתאימים למי ששוכחות ליטול גלולות ויתרונם הגדול הוא "שגר ושכח". את ההתקן (נחושת או הורמונלי) מוציאים שנה לאחר הווסת האחרונה.
זריקת פרוגסטרון - ניתנת אחת לשלושה חודשים ומונעת לרוב את הדימום הווסתי. בשימוש לאורך שנים עלולה לגרום לירידה במסת העצם.
