רשות שוק ההון השיקה אתמול (ג') רפורמה דרמטית בביטוחי הבריאות הפרטיים. הרפורמה תחייב את חברות הביטוח להציע למבוטחים פוליסות ביטוח פרטיות אחידות. הפוליסות, שיהיו "רזות", יתמקדו אך ורק ב"קטסטרופות" שאינן מכוסות על ידי סל הבריאות. הפוליסות האחידות שיחויבו חברות הביטוח להציע יכללו שלושה מרכיבים: השתלות, ניתוחים ותרופות שאינן בסל הבריאות. בנוסף, יוכלו החברות להציע למבוטחים רכיב הכולל ניתוחים בישראל, וכל מבוטח יוכל לבחור אם להטמיע את זה לפוליסה שלו. המטרה: לאפשר למבוטחים להשוות בין רכיבי פוליסות הביטוח הפרטיות, דבר שכיום כמעט בלתי אפשרי לעשות.
מהם השינויים המרכזיים?
יהיה מבנה חדש לפוליסת הבריאות, במרכזו פוליסת בריאות בסיס אחידה שתורכב מפוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, פוליסת תרופות מחוץ לסל ופוליסת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל. מעל פוליסת הבסיס האחידה ישווקו פוליסות בריאות נוספות שניתן יהיה לרכוש בנפרד למי שברשותו פוליסת בסיס. הם יכללו ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל בהשתתפות עצמית נמוכה ומשולמות מהשקל הראשון ללא תלות בתוכנית השב"ן, ופוליסה אמבולטורית שתחולק לתשעה סעיפים קבועים. מכירת ביטוח אמבולטורי (טיפול רפואי כגון ייעוץ, בדיקות שונות וטיפולים שלא כוללים אשפוז בבית החולים) תתאפשר בתנאי שהמבוטח מחזיק בפוליסת בריאות בסיס אחידה, לאו דווקא בחברה שבה הוא מעוניין לרכוש את מוצרי הביטוח האמבולטורי.
1 צפייה בגלריה
חדר ניתוח. החברות יוכלו להציע למבוטחים רכיב הכולל ניתוחים בישראל
(צילום: shutterstock)
הרפורמה אוסרת למכור כפל ביטוח במוצרי בריאות ומעניקה אפשרות לרכוש השלמות לאלמנטים החסרים בביטוח הקיים למבוטח. עוד מתייחסת הרפורמה להנחות הניתנות בהצטרפות לביטוח ומוודאת כי יינתנו בשיעור קבוע ל-10 שנים לפחות. הרפורמה אמורה להגביר את התחרות בשוק ביטוחי הבריאות.
האם הרפורמה החדשה בכלל טובה למבוטחים?
מהות הרפורמה היא שימת המבוטח במרכז. המבנה החדש יבטיח כי מבוטח בביטוח בריאות יכוסה קודם כל נגד מקרים שבהם הוא עלול לעמוד מול הוצאה כלכלית גבוהה, שתידרש כדי לאפשר לו לממן טיפול רפואי פרטי בעת הצורך.
כמו כן, המבנה האחיד יקל על ההשוואה בין חברות הביטוח, יבטיח כיסוי מיטבי למבוטח, יגביר את התחרות וימקד אותה במחיר הביטוח ובשירות שנותנת חברת הביטוח. יתרה מזאת, יצירת מבנה חדש לביטוח אמבולטורי תמנע כפל כיסויים בין המוצרים ותתאים את התיק הביטוחי של המבוטח לגילו ולצרכיו.
מכיוון שפוליסות שיפוי מעניקות החזר על הוצאות שהוציא המבוטח בפועל ולא יותר מזה, נקבע האיסור על שיווק כפל ביטוח. בנוסף, כדי שלא תיפגע אפשרות המבוטח לשפר את תנאי הביטוח, הגורם המשווק יוכל להציע למבוטח להחליף או לשדרג את הפוליסה הקיימת לפי צרכיו.
בעניין ההנחות הניתנות בצירוף לביטוח, לנוכח אופיו של מוצר ביטוח הבריאות כמוצר ארוך טווח, והעובדה כי מתן הנחות לטווח קצר מקשה על השוואה בין המוצרים ומוביל לקבלת החלטות שגויות, נקבע בהוראות כי הנחה בביטוח בריאות תינתן בשיעור קבוע ל-10 שנים לפחות.
מהות הרפורמה היא שימת המבוטח במרכז. המבנה החדש יבטיח כי מבוטח בביטוח בריאות יכוסה קודם כל נגד מקרים שבהם הוא עלול לעמוד מול הוצאה כלכלית גבוהה, לעיתים של מיליוני שקלים
מה עוד צריך לשפר?
בהמשך ישיר לרפורמה בבריאות מפתחת הרשות כלי תומך ביטוח שעתיד להציג ולאפשר למבוטחים לקבל מידע הן על כלל הביטוחים הרפואיים שברשותם הכוללים את הביטוחים הפרטיים, והן את ביטוחי קופות החולים.
האם הביטוח החדש יעלה יותר?
ברשות מעריכים כי המוצר הבסיסי יהיה זול יותר מתחליפיו כיום, ויענה על הצרכים הבסיסיים והקריטיים של האוכלוסייה. זאת ועוד, בשל האחידות של הפוליסות החדשות תגבר התחרות על המחיר ותתאפשר השוואה ברורה בין ההצעות.
האם זה נוגע למי שכבר מחזיק ברשותו ביטוח רפואי פרטי?
הרפורמה נוגעת לכל מי שמחזיק פוליסות בריאות מתחדשות.
מה קורה במצב של כפל ביטוח (שב"ן וביטוח פרטי)?
הרפורמה מטפלת בשלב הראשון בכפל ביטוח המשמעותי בפוליסות בריאות פרטיות מסוג שיפוי, ובהן לא יתאפשר כפל ביטוח. המבוטח יכול להחליט האם להחזיק גם בביטוח הנוסף שמציעות קופות החולים. לכל מבוטח צרכים שונים. ומומלץ להתייעץ עם בעל מקצוע להתאמת התיק הביטוחי השלם.
אם ברשותי שני סוגי ביטוח פרטיים - אוכל להפעיל את שניהם?
תלוי בסוג הפוליסה. פוליסות שיפוי נותנות החזר על הוצאות שהוציא המבוטח בפועל ולא יותר מזה. פוליסות פיצוי נותנות פיצוי קבוע מראש ללא תלות בהוצאה שהוצאה בפועל ואין קשר בינהן.
