מנורה מבטחים הודיעה לקופת חולים כללית שהיא לא תיכנס עמה למשא ומתן על תפעול הביטוח הסיעודי הקבוצתי שלה, כך נודע לכלכליסט. המשמעות היא שאם לא תימצא חברת ביטוח אחרת תוך 50 יום - אז יסתיים ההסכם הנוכחי בין כללית להראל, יופעל סעיף חיסול עצמי בפוליסה של כללית, שיפגע אנושות בתנאיהם של 2.6 מיליון מבוטחים, ועלול להביא לעזיבה המונית של מבוטחי כללית ולערעור של ענף הבריאות כולו.
סעיף חיסול עצמי משמעותו הורדת המוצר הביטוחי מהמדף, כך שחברי קופת חולים כללית חדשים לא יוכלו להצטרף לביטוח, ומעבר להתנהלות כקופה סגורה: התנאים למבוטחים הקיימים ייקבעו בהתאם לכמות הכסף שישנה כעת בקרן, וכתוצאה מכך יורעו דרמטית.
זו עדות נוספת וחזקה במיוחד לעומק המשבר בענף הסיעוד בכלל, שמתבטא בעלייה הדרמטית במספר הסיעודיים בעשור האחרון, ובביטוח הקבוצתי של כללית בפרט. ההערכה בענף היתה שמנורה מעוניינת תחת תנאים מסוימים להתקשר עם כללית. לפי עדותו של מנכ"ל כללית אלי כהן בוועדת הכספים, רק לפני כשבועיים החל שיח רשמי מול מנורה. ההערכה היא שהנסיגה של מנורה קשורה לכך שרק בשבועיים האחרונים נחשפה לנתונים רשמיים על מצב הביטוח ובכללם יתרת הכספים בקרן הייעודית. ניתן רק לשער שבמנורה לא אהבו את מה שראו שם.
ההחלטה של מנורה טורפת את הקלפים מחדש ומציבה סימן שאלה גדול על פוליסת הסיעוד הקבוצתית הגדולה בעולם. מאז כישלון המכרז של כללית באוגוסט האחרון, אליו לא ניגשה אף חברת ביטוח, בכללית תלו את כלל תקוותיהם במנורה. מכיוון שמנורה מתפעלת את הביטוחים הסיעודיים של שלוש קופות החולים האחרות - לאומית, מאוחדת ומכבי - כל הסכם בינה לבין כללית דורש את אישור רשות שוק ההון.
הממונה על שוק ההון עמית גל סירב להבטיח מראש שיאשר את ההסכם לאור החשש מיצירת מונופול בתחום, ובחודש האחרון קופת חולים כללית הפעילה לחץ רב על הרשות, בגיבוי משרד הבריאות, כדי שזו תכשיר את הקרקע להסכם עם מנורה ותראה נכונות לבצע התאמות רגולטוריות כדי שמנורה תסכים להיכנס. אך כעת ההתלבטות הזו נחסכה מגל.
היום יתקיים דיון המשך בבג"ץ בנושא, בעקבות עתירה של כללית נגד רשות שוק ההון ומשרדי האוצר והבריאות, אותה הגישה עוד בסוף השנה שעברה. לפני כשבועיים הורה בג"ץ לצדדים לקיים שולחן עגול, שאכן התקיים ביום רביעי האחרון, במסגרתו דנו על צעדים מסחריים שכללית יכולה לבצע כדי לנסות ולאתר חברת ביטוח אחרת שתתפעל את הפוליסה שלה.
בדיון לפני שבועיים, בכללית קיוו שבג"ץ יחייב את רשות שוק ההון להודיע שיאשר הסכם בינה לבין מנורה, אך בג"ץ כאמור הורה לצדדים להתדיין, וכעת האפשרות להסכם עם מנורה כבר לא רלוונטית. לכן, לא ברור האם וכיצד שופטי בג"ץ יחליטו להתערב היום.
האינטרס המשותף: להימנע בכל מחיר מהפעלת סעיף חיסול עצמי
השאלה המרכזית היא מה יקרה ב־50 הימים שנותרו. בעוד שבין הצדדים השונים יש חילוקי דעות משמעותיים, ובשנה האחרונה אף היו חילופי האשמות רבים בין כללית ומשרד הבריאות לרשות שוק ההון, לכולם יש אינטרס אחד משותף: להימנע בכל מחיר מהפעלת סעיף חיסול עצמי.
הפעלת הסעיף בעוד כ־50 יום תביא כאמור לפגיעה משמעותית בתנאי הביטוח של מבוטחי כללית. המשמעות היא עזיבה המונית של מבוטחים לקופות אחרות, לה יש שתי השלכות: הראשונה - מכיוון שהתקציב של כל קופת חולים מבוסס על מספר המבוטחים שלה, עזיבה המונית של מבוטחי כללית לקופות אחרות תכניס אותה לגירעון מיידי, שישפיע על כלל תחומי פעילותה. התרחיש הזה ודאי משאיר את בכירי משרד הבריאות ערים בלילה. ההשלכה השנייה - אם קופות החולים האחרות יקלטו את כלל מבוטחי כללית, הביטוח הסיעודי שלהן עלול להיכנס לגירעון אקטוארי, או שקצב העמקת הגירעון הקיים יגבר. חברת הביטוח הראל, שבעל כורחה תהיה בעלת הפוליסה, תתפס בציבור כאחראית על הפגיעה בזכויותיהם, לצד רשות שוק ההון - שהכישלון ירשם בראש ובראשונה על שמה.
הממונה על רשות שוק ההון, עמית גלצילום: מארק קניימן / לע״מהדרך המרכזית להימנע מתרחיש האימים, שבו לכל הצדדים יש המון מה להפסיד, היא להצליח להביא בחלון הזמנים הקצר שנותר להסכם בין כללית לאחת מחברות הביטוח. המועמדת המתבקשת היא הראל, שמנהלת את הפוליסה של כללית מזה שנים. הראל קיבלה החלטה אסטרטגית כבר בשנה שעברה לצאת מן הענף, בדומה לפניקס שלא חידשה את ההסכם שלה עם קופת חולים מכבי. אך בלחץ הרגולטורים ועל רקע עתירת כללית לבג"ץ, נאותה הראל להאריך את ההסכם עם כללית עד לסוף השנה הנוכחית. סביר שמופעל כעת על הראל לחץ רב להאריך את ההסכם לשנה נוספת, אך עד כה נראה שהחברה לא מעוניינת לקבל את תפקיד המושיע פעם נוספת, והיא נחושה לשים סוף לסאגה המתמשכת.
לצד זאת, בשבועות האחרונים פנתה כללית לחברות הביטוח ושאלה אותן אילו שינויים נדרשים במכרז כדי שהן יסכימו לגשת. לכלכליסט נודע כי כלל ביטוח השיבה לפניית כללית, ובדומה למנורה, ביקשה לקבל נתונים על הפוליסה שלה לבחינה ראשונית של אפשרות להיכנס למו"מ. בשלב זה עדיין לא ברור עד כמה מדובר באפשרות ריאלית. מכלל נמסר בתגובה: "החברה איננה נוהגת להגיב בנושאים הקשורים לפעילותה העסקית".
בלי שינוי רגולטורי אף חברת ביטוח לא תחתום מול כללית
גורמים רבים בענף עמם שוחחנו מבהירים דבר אחד: ללא שינוי רגולטורי, אף חברת ביטוח לא תהיה מוכנה לחתום על הסכם מול כללית. מדובר בשלושה סעיפים מרכזיים: הסעיף הראשון נוגע לסיכון שעדיין חל על חברות הביטוח. בעוד שכיום קופות החולים אחראיות על כלל התשלומים למבוטחים, וחברת הביטוח היא גורם תפעולי בלבד, במקרה שבו הקרן הייעודית אוזלת - חברת הביטוח אחראית לשלם מכיסה למבוטחים. מכיוון שבמקרה של כללית, ההערכה שהקרן תתרוקן בטווח של לכל היותר שנה עד שלוש שנים, חברות הביטוח חוששות במיוחד.
הסעיף השני נוגע לאפשרות לכרטיס היציאה של חברות הביטוח: כאמור, הראל החליטה לצאת מן הענף, אך בהינתן שאין חברת ביטוח אחרת, היא בעל כורחה תהפוך לבעלת פוליסה בחיסול עצמי. אף חברת ביטוח אחרת לא תרצה למצוא את עצמה במצב דומה, ולכן סביר שכלל או כל חברה אחרת שתשקול לקיים משא ומתן, תדרוש שינוי של סעיף זה.
הסעיף השלישי נוגע להוראות ליישוב תביעות: ב־2018 קידמה הממונה על שוק ההון דאז דורית סלינגר הוראות חדשות לפישוט תהליכי התביעה של מבוטחים נגד חברות הביטוח שמחייבות אותם להסתמך על בדיקות ביטוח לאומי עבור מבקשי קצבת הסיעוד. כלומר, אם ביטוח לאומי מכיר באדם כסיעודי, גם חברת הביטוח נדרשה במרבית המקרים להכיר בו ככזה. באותה תקופה החליט מנכ"ל ביטוח לאומי דאז מאיר שפיגלר להנהיג מדיניות מקלה באישור התביעות, מה שהביא לעלייה במספר המבוטחים הסיעודיים גם בפוליסות של קופות החולים. ביטול ההוראה יקטין את קצב העלייה במבוטחים שמוכרים כסיעודיים בשוק הפרטי, וגם יסייע לצמצם הפסדים בפוליסות הפרט שמכרו חברות הביטוח עד 2019.
לצד שינויים אלו, סביר שכל הסכם עם כללית ידרוש העלאת נוספת של הפרמיות שמשלמים המבוטחים, כשכבר כיום עבור גילאי 50 ומעלה, אלו מהפרמיות הגבוהות בשוק.
3 צפייה בגלריה
ביטוח סיעודי. המשבר בענף הסיעוד מתבטא בעלייה הדרמטית במספר הסיעודיים בעשור האחרון
(צילום: shutterstock)
השינויים האלו אינם דבר של מה בכך: משמעותם היא הקשחת ההגדרות למי מוכר כסיעודי וכן הורדה מוחלטת של כל אחריות ביטוחית מצד החברות, מה שעלול לרוקן מתוכן את משמעות המילה "ביטוח", או יחייב את המדינה לערוב בצורה זו או אחרת לביטוחים הפרטיים. לצד זאת, ברור כי המדינה, שמתמודדת ולא בהצלחה רבה עם הצורך בצמצום הוצאותיה, לא תכניס בשלב זה יד לכיס כדי לאזן (זמנית) את כללית או כדי לקדם פתרון אחר.
מבין השינויים שאנחנו עשויים לראות בקרוב, הקשחת ההגדרה של מיהו סיעודי היא אמנם מהלך קשה, אך חל קונצנזוס רחב בידי גורמי המקצוע כי הוא נחוץ. עם זאת, הדבר צריך להיעשות כחלק מבניית חזון חדש לענף הסיעוד, וגיבוש אסטרטגיה ארוכת טווח, ולא כחלק מפתרון זמני שנעשה כאילו ברגע האחרון וללא בחינה מעמיקה.
מרשות שוק ההון וממנורה מבטחים לא נתקבלה תגובה. מקופת חולים כללית נמסר: "כללית, בעזרת הרגולטורים, תמשיך לעשות הכל כדי להבטיח פתרון שיאפשר חיים מכובדים ובריאים למיליוני אזרחים בעלי ביטוח סיעוד".
אילו תנאי ביטוח עלולים להשתנות ומה זה סעיף "חיסול עצמי"?
מה זה בכלל סעיף חיסול עצמי?
סעיף חיסול עצמי (Run-Off) מגדיר מה קורה בפוליסת ביטוח קבוצתית שמסתיימת. במקרה של ביטוחי הסיעוד של קופות החולים, הוא מופעל אוטומטית ברגע שבו פג תוקף ההסכם שלהן עם חברת הביטוח, בהינתן שאף חברת ביטוח אחרת לא מחליפה אותה.
ההסכם בין הראל לכללית יסתיים בסוף השנה, וסעיף החיסול העצמי נועד להבטיח שמבוטחי כללית ימשיכו לקבל כיסוי סיעודי. פוליסת הסיעוד הקבוצתית תעבור לידיה של הראל והיא תתנהל כקופה סגורה: מבוטחים חדשים לא יוכלו להצטרף, כלומר הקרן לא תהנה עוד ממבוטחים צעירים שמשלמים פרמיות, והתנאים החדשים בפוליסה יורעו דרמטית כדי להתאים לכמות הכסף שנותרה בקרן. הפרמיות החודשיות ישולמו להראל ולא לכללית.
אילו תנאים יכולים להשתנות?
הסעיף המשמעותי ביותר הוא הקטנת הפיצוי החודשי, שכבר צומצם בכל הקופות לפני כשנה מ-6,200 שקל ל-5,000 שקל. ההערכה היא שבשלב הראשון הפיצוי ייחתך בכ-50%, כך שיעמוד על 2,500 שקל. בנוסף, צפויה התייקרות של הפרמיות החודשיות שמשלמים המבוטחים. מעבר לכך, כדי למנוע צמצום בפיצוי וייקור של הפרמיות, הראל יכולה להקטין את תקופת הפיצוי - במהלכה משלמים פיצוי חודשי למבוטח שהפך לסיעודי, מ-5 שנים כיום ל-4 או 3 שנים. בנוסף, תקופת ההמתנה - פרק הזמן מתחילת המצב הסיעודי ועד תחילת קבלת התשלומים, שעומד כיום על חודשיים - עלולה להתארך עד לחצי שנה.
האם הרעת התנאים תשפיע על מי שכבר מוכר כסיעודי?
לא, התנאים של מי שכבר מוכר כסיעודי ומקבל פיצוי חודשי לא ישתנו.
האם זה קרה בעבר?
לא, ככל שהדבר יקרה - מדובר באירוע חסר תקדים.
עד מתי יתקיים הביטוח במתכונת הזו?
על פניו, הראל מחויבת להמשיך עד שאחרון המבוטחים יעזוב את הפוליסה. אם זאת, ככל שתנאי הפוליסה יורעו, יותר ויותר מבוטחים עלולים לעזוב, מה שיגרום להרעה נוספת בתנאים ויעודד עזיבה נוספת של מבוטחים, וכך הלאה.
האם יהיה ניתן לעבור לביטוח של קופת חולים אחרת?
כדי להצטרף לפוליסת סיעוד של קופ"ח אחרת, צריך לעזוב את הקופה הנוכחית. עם זאת, מהרגע שיופעל סעיף החיסול העצמי בכללית, מנורה כחברת הביטוח של שאר קופות החולים יכולה לסרב לבטח אותו, לערוך הליך חיתום רפואי מחדש, להתייחס אליו כאל מצטרף חדש ולקבוע תנאים אחרים מלשאר המבוטחים. עם זאת, במקרה כזה ייתכן שרשות שוק ההון תקבע הוראות חדשות שישמרו על זכויות מבוטחים.
ומה לגבי מעבר קופת חולים?
מעבר קופה הוא החלטה אישית, אך חשוב לציין: בקשה שמוגשת היום תבוצע בפועל רק ב-1/1/2025. לכן, מעבר כעת לא יפתור את הבעיה עבור 2.6 מיליון מבוטחי כללית, שצריכים לקוות שכללית ורשות שוק ההון יגיעו לפתרון.
