כלל ביטוח, שקיימה עם קופת חולים כללית מגעים ראשוניים לתפעול הביטוחים הסיעודיים שלה, החליטה שלא להתקדם בתהליך, כך נודע לכלכליסט. כפי שנחשף בכלכליסט לפני שבוע, גם מנורה מבטחים קיבלה החלטה דומה; המשמעות היא שחודש וחצי לפני קריסת הביטוח הצפויה של כללית, שתי חברות הביטוח היחידות שבחנו חתימה על הסכם עמה הודיעו כי אינן מעוניינות בכך.
בסוף דצמבר יסתיים ההסכם הנוכחי של כללית עם הראל. במידה שאף חברת ביטוח לא תחתום על הסכם חדש עם כללית, המשמעות היא שיופעל סעיף "חיסול עצמי" שבו הפוליסה של כללית תיסגר למצטרפים חדשים, והתנאים בה - במרכזם גובה הפיצוי החודשי למבוטחים שייהפכו לסיעודיים - ייגזרו ממעט הכסף שנותר בקופה.
כלומר, הפעלת סעיף "חיסול עצמי" יחתוך בעשרות אחוזים את קצבת הסיעוד הפוטנציאלית של 2.6 מיליון מבוטחים ויהפוך אותה ללא רלוונטית. מבוטחים שמקבלים כיום קצבה - לא ייפגעו. מצב זה עלול להביא לבריחת מבוטחים, באופן שיכניס את כללית לגירעון מיידי וישפיע על כלל תחומי פעילותה.
ההחלטה של כלל מגיעה לאחר שביום חמישי האחרון הודיע הממונה על רשות שוק ההון עמית גל על השינויים הרגולטוריים שהוא יבצע כדי לסייע לכללית לאזן אקטוארית את הקרן שלה, שצפויה להתרוקן תוך שנה עד שלוש שנים. העלייה הדרמטית במספר האנשים שמוגדרים סיעודיים בעשור האחרון פגעה במיוחד בקרן של כללית. במצב הנוכחי, אף חברת ביטוח לא הייתה מוכנה לחתום על הסכם עם כללית, ולמכרז שפירסמה בקיץ האחרון לא ניגשה אף חברה. לכן, היה ברור שרשות שוק ההון תידרש לבצע שינויים כלשהם.
השינויים עליהם הכריז גל ביום חמישי האחרון היו משמעותיים, אך עסקו בעיקר בהקשחת מבחני הזכאות ובאפשרות לדרוש מחולים סיעודיים הוכחה שהם מסתייעים במטפל, מה שצפוי להפחית משמעותית את מספר התביעות העתידיות. זאת, לצד אפשרות לגבות פרמיות מילדים ונוער, שכיום פטורים מתשלום, כך שגם הכנסות הקופה יגדלו.
נראה שלכלל זה לא הספיק. בענף מעריכים כי אף שהצעדים של גל משמעותיים, הם לא נגעו להיבט המשמעותי ביותר מבחינת חברות הביטוח - והוא מידת הסיכון שהן נוטלות על עצמן, ורצונן להיות גורם תפעולי בלבד.
עד 2023, חברות הביטוח היו חשופות ישירות ל-20% מהסיכון בפוליסה. כלומר, הן קיבלו 20% מהפרמיות ושילמו 20% מהתביעות. כחלק מהשינויים שנעשו אז, גל הסיר כל אחריות לתשלום שוטף של תביעות מצד חברות הביטוח. כלומר, הן הפכו לגורם מתפעל בלבד של הפוליסה. עם זאת, יש שני מקרים בהם חברת הביטוח עדיין עלולה להסתבך: המקרה הראשון הוא אם הכסף בקרן הייעודית של קופת החולים מתרוקן, ובמקרה של כללית הדבר עלול לקרות תוך שנה אחת בלבד. בתרחיש הזה, חברת הביטוח תצטרך להכניס יד לכיס ולשלם למבוטחים.
המקרה השני הוא התרחיש המפחיד ביותר, וגם זה שכרגע אנחנו עומדים בפניו: הפעלת סעיף "חיסול עצמי". כיום, הראל כאמור מתפעלת את הביטוחים הסיעודיים של כללית, כשההסכם עימה מסתיים בסוף השנה. הראל אמנם רוצה לסיים את ההתקשרות עם כללית, אך אם אף חברת ביטוח לא תחליף אותה ויופעל סעיף החיסול העצמי, היא תהיה מחויבת להמשיך לנהל את הפוליסה ואף תהפוך לבעלים הרשמיים שלה לאחר שכללית תצא מהתמונה. במקרה זה, הראל תצטרך לתפעל פוליסה שמעניקה פיצוי זעום למבוטחים, ותמצא את עצמה כנראה בלב ביקורת ציבורית.
כלל הייתה שמחה לדעת שבקצה הדרך, במידה שהיא רוצה לצאת מהענף, היא תוכל לעשות זאת מבלי להיקלע לניהול של פוליסת "חיסול עצמי". ובמילים אחרות: כלל רצתה להיות גורם מתפעל במלוא מובן המילה.
ההחלטה של כלל מציבה דילמה קשה במיוחד בפני הראל, שנחושה כבר מאז סוף 2023 לצאת מענף הסיעוד. ההסכם המקורי בין הראל לכללית הסתיים בסוף השנה שעברה, והראל כבר הודיעה שלא תחדש אותו. אך במסגרת עתירה של כללית לבג"ץ נגד רשות שוק ההון ומשרדי האוצר והבריאות, הראל הסכימה להעניק למדינה עוד זמן לגבש פיתרון ארוך טווח, והאריכה את ההסכם עם כללית בעוד שנה.
שנה אמנם חלפה, אך המדינה לא גיבשה בינתיים אף פיתרון ארוך טווח, וגם לא נראה שהיא עומדת לגבש פיתרון שכזה. לכן, הראל צריכה להחליט אם בכוונתה להפעיל את סעיף החיסול העצמי, בתקווה שזה יכניס סוף סוף את המדינה לתמונה ויגרום לה לבצע שינויים משמעותיים בענף שמשווע לשינוי, או שהיא מסתפקת בשינויים עליהם הכריז גל ומאריכה את ההסכם עם כללית לתקופה נוספת. אפשרות סבירה נוספת היא שהראל תנסה לחלץ שינויים נוספים מהרגולטור, בטרם תסכים לקחת על עצמה את המשימה המסוכנת של תפעול הביטוחים של כללית לתקופה נוספת.
