צפו: המשבר בביטוח הסיעודי
(צילום: מיקי שמידט)
מאות אלפי מבוטחי הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית מחכים לדיון בבג"ץ בנושא משבר הביטוחים הסיעודיים שאמור להתקיים ביום חמישי הקרוב. בינתיים הם חוששים שלא יימצא בקרוב פתרון לבעיה והם יישארו ללא ביטוח סיעודי.
"הכתובת הייתה על הקיר כבר קרוב לשנה, אולי יותר מכך", אומר עו"ד תומר לינר, שעוסק בתביעות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין. "חברת הראל שמבטחת את חברי קופת חולים כללית בביטוח סיעודי קבוצתי, הודיעה לפני כשנה כי היא לא תמשיך לבטח את חברי קופת חולים כללית. ככל הנראה, זה לא משתלם לה. מאז, אין למעשה חברת ביטוח אחרת שמסכימה להיכנס לתוך הענף ולהחליף את חברת הראל. חברת מנורה הייתה במשא ומתן משמעותי עם קופת חולים כללית, אך לפני כחודשיים היא יצאה החוצה. נכון להיום, הסיטואציה היא שאין מי שיבטח את חברי קופת חולים כללית, ואנחנו עלולים להיכנס למה שנקרא חיסול עצמי. זאת אומרת שחברת הראל לא תצרף מבוטחים חדשים, כלומר חברי קופת חולים כללית שירצו להצטרף לחברת הביטוח, לביטוח הסיעודי, לא ירשו להיכנס".
ההסכם הנוכחי של כללית עם חברת הביטוח הראל יסתיים בסוף השנה. כתוצאה מכך, אם לא יימצא פתרון, הביטוח הסיעודי של אותם מבוטחים יחל בהליך של חיסול עצמי, כאשר המבוטחים יקבלו קצבאות קטנות והולכות, עד שהקופה תתרוקן לגמרי.
לפני כשבועיים פרסמה רשות שוק ההון להערות הציבור את השינויים הרגולטורים שהיא מתכננת לבצע כדי לטפל במשבר הביטוחים הסיעודיים, שבמרכזם הקשחת המבחנים להכרה באדם כסיעודי - בתקווה שאחת מחברות הביטוח יסכימו לחתום על הסכם חדש מול כללית. בימים אלו עומלת רשות שוק ההון על פרסום סופי של השינויים, לאחר שהתקבלו הערות הציבור והתקיימו דיונים מול חברות הביטוח.
"רשות שוק ההון במשרד האוצר, פרסמה טיוטה של חוזר ביטוח שאומרת שלמעשה בפוליסות החדשות, מי שירצה לקבל פיצוי יצטרך להוכיח במקום שלוש פעולות שהוא זקוק לעזרה בהן, ארבע פעולות", מבהיר עו"ד לינר.
יצוין, כי ביטוח סיעודי לרוב כולל הגדרה של פעולות יומיות בסיסיות כמו: אכילה, רחצה, הלבשה, ניידות (יכולת לקום ולעבור ממקום למקום), שליטה על הסוגרים. כאשר הדרישה היא להוכיח מגבלה בארבע פעולות מתוך חמש, זה אומר שעכשיו יהיה קשה יותר לקבל את ההכרה ואת הכיסוי הסיעודי.
מה תהיה משמעות הפגיעה למי שכבר משלם שנים ויש לו פוליסה בתוקף?
"מי שמשלם שנים ומבוטח, אם הוא יגיש תביעה, אז כתוצאה ממה שנקרא סעיף של חיסול עצמי, הוא יהיה זכאי ככל הנראה לפיצוי נמוך יותר, ופרמיות הביטוח שמשלמים מדי חודש בחודשו יהיו גבוהות יותר. במילים אחרות, ישלמו יותר ויקבלו פחות".
מה אתה מציע להם?
"מבחינת מבוטחים קיימים, ובטח אלה שזקוקים כיום לעזרה: חולים, קשישים, אנשים שנפגעו באופן משמעותי, ויש סיכוי שהם מתאימים להגדרה הקודמת של הפוליסות הקודמות, שכוללות בסך הכול שלוש פעולות, אני מציע להם לרוץ ולהגיש תביעה כל עוד הם יכולים. וככל האפשר, עבור תקופת העבר, שנה אחורה, שנתיים אחורה, אפשר עד שלוש שנים להגיע. גם ב-2025 ואילך, ניתן להגיש תביעה אם המקרה הסיעודי, המחלה שגרמה למצב הסיעודי, הופיעה לפני שנה זו. בתביעת ביטוח, ההתיישנות היא שלוש שנים בסך הכול. זאת אומרת שאפשר להגיש תביעה רטרואקטיבית, עבור שלוש השנים שקדמו למקרה הביטוח.
"מי שיכול לעבור לקופה אחרת וכתוצאה מכך לעבור לביטוח הסיעודי של אותה קופה, ובלבד שהוא בריא ואין לו מגבלות, אז ההצעה שלי היא לעשות את זה. ורצוי מאוד להתייעץ עם עורך דין בתחום וגם עם סוכן ביטוח".
