מאת: פרופ’ אבנר שמר, רופא עור בכיר - מחלקת עור בבית החולים שיבא תל השומר. יו”ר החוג לדרמטומיקולוגיה ומחלות הציפורניים בישראל
לעיתים מופיעים על הציפורניים פסים כהים; הם יכולים להיות חומים או שחורים, צרים או רחבים, שפירים או, חלילה, ממאירים.
מה הגורמים להיווצרותם של הפסים הכהים?
הגורמים השפירים:
- פעילות עודפת של תאי פיגמנט הקרויים מלנוציטים, הממוקמים גם בבסיס שורש הציפורן, וזאת ממגוון סיבות.
- שומת חן שפירה מסוגים שונים.
הגורם הממאיר:
- מלנומה ממאירה - סרטן ממאיר, שמקורו בתא המלנוציט הממוקם על־פי רוב בשורש הציפורן.
מה הסיבות לפעילות עודפת של אותם תאי פיגמנט או אותן שומות, היוצרים את הפסים הכהים, והאם הופעת פסים כהים שכיחה?
הפעילות העודפת של המלנוציטים יכולה לנבוע בין היתר מחיכוך ממושך, גירוי ממושך או לחץ ממושך על שורש הציפורן מכל סיבה שהיא. מצב זה גורם לגירוי של תאי המלנוציט ובעקבות כך מתרחשת הפרשה עודפת של פיגמנט המלנין.
קיימת שכיחות יתר של הופעת הפסים הכהים בקרב אנשים בעלי עור ממוצא אתני שחום או כהה, עד כדי כך שכמעט בקרב כל שחומי העור מעל גיל 70 ניתן לראות פסים כהים שפירים אלו ובמרבית המקרים אף יותר מאשר בציפורן אחת. הופעת פסים כהים בקרב בהירי עור צריכה תמיד לעורר חשד, ויש להיבדק ביסודיות.
הופעת שומות חן שפירות כאלה ואחרות הן עניין גנטי, וכפי שמופיעה שומת חן רגילה בעור, היא עלולה להופיע גם בשורש הציפורן ולהתבטא בהופעת פס כהה.
סרטן ממאיר של יחידת הציפורן
סרטן ממאיר של יחידת הציפורן מאופיין קלינית על ידי הופעת פס בגוון חום כהה עד שחור, המתחיל מאזור שורש הציפורן ומתקדם יחד עם צמיחת הציפורן. פס זה יכול להיות צר - 1 מ"מ, או רחב עד כדי 1 ס"מ ואף יותר. בדרך כלל גוון הפס הכהה אינו אחיד (חשוב מאוד להדגיש, שפס כהה ואחיד בגווניו מתחת לציפורן אינו שולל סרטן ממאיר של הציפורן), וייתכנו מספר גוונים של חום כהה או שחור. במצבים שבהם הפיגמנט הכהה מופיע בקפל העור הקרוב ו/או המרוחק של הציפורן (הסימן ע"ש האצינסון), מתעורר חשד משמעותי לסרטן ממאיר.
האם פס כהה, שנבדק על ידי רופא ופוענח כתקין - עלול להפוך לסרטני?
כעיקרון שומות חן עלולות לעבור התמרה סרטנית עם הזמן, בעיקר שומות הקרויות שומות דיספלסטיות.
איך ייתכן, שבדיקת ביופסיה שבוצעה למטופל עם פס כהה בציפורן, יצאה תקינה, בעוד שבביקורת אצל רופא אחר נלקחה ביופסיה אחרת, אשר פוענחה כסרטנית?
קיימת חשיבות עליונה ממדרגה ראשונה לטכניקת ביצוע הביופסיה וחשוב יותר המיקום המדויק שממנו יש לבצע את הביופסיה. הרופא הבודק מתבונן בציפורן ובסביבתה ומתבונן באמצעות מכשיר הגדלה בקדמת הציפורן, וזאת על מנת לבחון היכן ממוקם הפס הכהה - האם בחלק העליון/אמצעי/תחתון של פלטת הציפורן? - לעניין זה קיימת חשיבות עליונה. לפי מיקום הפס הכהה בפלטת הציפורן הרופא יקבע מהיכן בדיוק תתבצע הביופסיה. חשוב מאוד להדגיש, שאם הביופסיה נלקחת ממקום שבו מאפייני הגידול חסרים, אזי תתקבל תשובה שאינה משקפת את המציאות.
מה הגישה הטיפולית במקרה של פטרת הציפורן שאנו מכירים (ציפורן מעט מעובה בגוון חום/ צהוב ומתפוררת בחלקה המרוחק), כאשר בציפורן יש גם פס כהה. האם פטרת יכולה אף לייצר פס כהה?
בציפורן החשודה לפטרת ובה יש גם פס כהה, יש לחשוד שאולי מדובר בשני תהליכים: 1. פטרת, 2. פס שמקורו בתהליך שפיר או ממאיר של יחידת הציפורן עם או ללא פטרת.
בדיקה חיובית להימצאות פטרייה עלולה להתפרש כמקרה של פטרייה בלבד. במיוחד אם מדובר בסוג פטרייה הקרויה טריכופיטון רוברום - זאת פטרייה המייצרת לעיתים פיגמנט בגוון יין כהה (בעיקר בתרבית במעבדה), והרופא המטפל מייחס את גוון הפס הכהה לגורם הפטרייתי. חשוב לציין, כי אם הפטרייה היא הגורם לגוון כהה בציפורן, הפיגמנט החום כהה/שחור יופיע בדרך כלל בצורה מפוזרת בציפורן ולאו דווקא בצורה גיאומטרית, כמו פס. אם מלבד הפטרת קיים חשד לסרטן הציפורן, על הרופא להפנות לביצוע ביופסיה מהמיקום הרלוונטי ביחידת הציפורן.
חשוב מאוד להדגיש, כי המעבדה לפטריות בודקת האם יש או אין פטרייה וגם את סוג הפטרייה, אך אינה בודקת או אינה אמורה לבדוק מחלות ו/או מצבים נוספים, כמו סרטן הציפורן למשל.
מה הטיפול למלנומה של הציפורן?
הטיפול תלוי במספר גורמים, והעיקרי שבהם הוא קביעת שלב המחלה - דרגת עומק הסרטן, דרגת ממאירות התאים הסרטניים, האם הגידול התפשט ולאן. יש לבצע בירור מקיף, הכולל ביופסיות מבלוטת הלימפה הקרובה ביותר - בלוטת הזקיף ובדיקות הדמיה CT או PET-CT של הגוף, ובהתאם לכך יינתן טיפול כירורגי / כימותרפי / ביולוגי.
