פוריות, הריון והנקה בנשים עם מחלות מעי דלקתיות
כיצד מחלות מעי דלקתיות משפיעות על מהלך ההריון, האם זה עלול לסכן את העובר ומהו הטיפול הכי יעיל?
בשיתוף העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית
מחלות מעי דלקתיות (מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית) מאובחנות לרוב בעשורים השני והשלישי לחיים, תקופה בה רבים מהחולים נמצאים בשלבים שונים של פעילות זוגית והקמת משפחה. מטבע הדברים עולות שאלות בנוגע להשפעת המחלה והטיפול התרופתי על מהלך ההריון בנשים חולות וכן לגבי השפעות אפשריות על העובר/הילוד. חשוב לציין כי בעזרת טיפול מתאים, מרבית הנשים עם מחלות מעי דלקתיות תוכלנה לעבור הריון תקין וללדת תינוק בריא.
הטיפול במחלות המעי הדלקתיות במהלך ההריון יעיל ביותר כאשר האישה נמצאת במעקב רפואי קבוע וכאשר נבנתה מראש תכנית טיפולית לתקופת ההריון. מחקר עדכני מראה כי כאשר מתבצע ייעוץ טרום הריוני, שעור ההתלקחויות במהלך ההריון פוחת ותוצאות ההריון טובות יותר. שיחה עם רופא/ת הנשים והגסטרואנטרולוג/ית המטפלים, הכוללת הסבר מפורט לגבי השיקולים להמשך הטפול התרופתי במהלך ההריון ואופן המעקב המומלץ צפויות לתרום להבהרת שאלות, הפחתת חששות והגברת היענות לטיפול.
פוריות
ברוב המקרים מחלות המעי הדלקתיות אינן פוגעת בסיכוי להרות. לנשים שמחלתן בהפוגה שיעור פוריות דומה לזה של חברותיהן בנות אותו גיל. נשים עם מחלת קרוהן פעילה עלולות לסבול מירידה בפוריות כתוצאה מדלקת בקרבת איברי הרבייה. ניתוחים נרחבים באגן (כדוגמת כריתה מלאה של המעי הגס עם בניית פאוצ' בחולות בקוליטיס כיבית) עלולים להשפיע על הסיכוי להרות, בעיקר כתוצאה מהצטלקויות והידבקויות באגן. במקרים אלה נתן להתגבר על הבעייה בעזרת הפריה חוץ גופית.
הריון
חומרת פעילות המחלה בראשית ההריון, משפיעה על מהלך המחלה לאורך כל תקופת ההריון. כשני שלישים מהמטופלות שהרו בתקופת הפוגה, יישארו בהפוגה לאורך כל ההריון. בנשים שהרו בתקופת התלקחות סבירות גבוהה למחלה פעילה גם במהלך הריונן. מחלה פעילה מגבירה את הסיכון לחוות הפלה ולסבול מסיבוכי הריון כגון לידה מוקדמת ועובר עם משקל לידה נמוך. לכן, מומלץ שראשית ההריון תתרחש בתקופה בה המחלה בהפוגה. מהלך המחלה בהריון הראשון אינו מנבא בהכרח את התנהגות המחלה בהריונות הבאים.
התלקחות במהלך ההריון
הגישה להתלקחות בעת הריון ככלל אינה שונה מהגישה להתלקחות בחולה שאינה הרה, למעט מספר שינויים. מדדים מקובלים להערכת פעילות מחלה כגון שקיעת דם, המוגלובין ואלבומין משתנים באופן נורמלי במהלך ההריון. מחקרים עדכניים מראים כי ניתן להעזר בבדיקות מתקדמות יותר כגון רמת החלבון קלפרוטקטין בצואה למעקב אחרי פעילות המחלה בהריון. ככלל נעדיף למעט בביצוע בדיקות אנדוסקופיות או הדמייתיות במהלך ההריון. יחד עם זאת, במידה ונדרש, ניתן לבצע פעולות אנדוסקופיות בעיקר בשליש השני של ההריון. כאשר יש צורך בבדיקות הדמיה, הבדיקות המועדפות הן הדמיה מגנטית ואולטרסאונד.
תרופות במהלך הריון והנקה
נשים עם מחלות מעי דלקתיות נזקקות לרוב לטיפול תרופתי על מנת לשלוט במחלתן. מרבית התרופות בטוחות במידה המאפשרת את המשך הטיפול לאורך ההריון. על הנשים המטופלות תרופתית לשוחח עם הרופא/ה המטפל/ת לגבי ההמלצות לטיפול במהלך הריון, עוד לפני ההריון במידת האפשר.
בשלב זה יש הזדמנות לדון במטרות הטיפול, בחששות שקימים לעתים, ובהשלכות האפשריות של הפסקת הטיפול התרופתי והתלקחות המחלה. הגישה העדכנית גורסת כי מחלת מעי דלקתית פעילה בלתי מאוזנת מהווה סיכון גבוה יותר למהלך ההריון בהשוואה להמשך הטפול התרופתי.
תרופות בתקופת ההריון וההנקה
סטרואידים: נשים שנוטלות סטרואידים במהלך ההריון מצויות בסיכון מוגבר לפתח סוכרת הריונית ולחץ דם גבוה במהלך ההריון. נתן לאבחן מצבים אלה בקלות ולטפל בהם ביעילות. יולדת אשר טופלה בסטרואידים במהלך הריונה תקבל "מנת דחף" של סטרואידים לווריד במהלך הלידה. מנה זו תעזור לגוף להתמודד עם המאמץ הגופני הכרוך בלידה. נתן להניק במהלך טיפול בסטרואידים תוך התיעצות עם הצוות המטפל.
תיופורינים (אזאטיופרין-אימורן/6-מרקפטופורין/פורינטול): נשים אשר נזקקות לטיפול זה על מנת לשמור על הפוגה של מחלתן יכולות להמשיך את הטיפול גם לאורך ההריון. מחקרים מן השנים האחרונות מראים כי אין עלייה בשיעור מומים מולדים או סיבוכי הריון אחרים בשימוש בתיופורינים. אין מניעה להניק בעת נטילת תיופורינים מאחר שנמצא כי מינון מזערי וזניח בלבד עובר לחלב האם.
נוגדי TNF: מחקרים רבים מלמדים כי נוגדי TNF בטוחים לשימוש בתקופת ההריון וההנקה ואינם כרוכים בעלייה בסיכון למומים מולדים או לתוצאות שליליות אחרות בהריון. החל מאמצע ההריון, ועד ללידה מתגברת העברת נוגדנים מדם האם דרך השליה לדם העובר. מטרת תהליך זה - לאפשר לילוד מערכת הגנה במהלך החודשים הראשונים לחייו. התהליך נמצא בשיאו בשליש השלישי להריון, לקראת הלידה.
במסגרת תהליך זה עוברות לדם העובר גם תרופות ממשפחת נוגדי TNF וניתן למצוא את התרופה בדם התינוק גם בחודשים הראשונים לחייו. עקב כך, בנשים המצויות בהפוגה במהלך הריונן, ניתן לבצע התאמה של תזמון מתן התרופה בשליש השלישי של ההריון. לדוגמא, ניתן לשקול הפסקה זמנית של תכשירים הניתנים דרך הווריד כשמונה שבועות טרם הלידה ותכשירים הניתנים בזריקה תת עורית כארבעה שבועות טרם הלידה.
במקרים מסוימים ניתן להיעזר גם במדידת רמת התרופה בדם בשליש השני להריון על מנת להחליט על תזמון המתן האחרון של התרופה. החלטות לגבי מועד ההפסקה הזמנית של טיפול נוגדי TNF נלקחות בשיתוף הצוות המטפל מתוך שיקולים שונים. במקרים מסוימים בהם מחלת המעי הדלקתית פעילה מאוד, יתכן שיומלץ שלא להפסיק כלל את הטיפול במהלך ההריון.
חשוב לחדש את הטיפול בהם בשלב מוקדם לאחר הלידה (החל מ-24 שעות לאחר לידה נרתיקית ו-48 שעות לאחר ניתוח קיסרי בהעדר עדות לזיהום). דחייה של חידוש הטיפול עלולה לגרום להיתלקחות המחלה ולהתפתחות תגובה של הגוף (יצירת נוגדנים) אשר עלולים לגרום לתופעות לוואי, הפחתת יעילות הטיפול עם חידושו והפסקת השימוש בתכשיר.
בתינוקות שנחשפו לנוגדי TNF במהלך ההריון, מומלץ להימנע ממתן חיסונים חיים מוחלשים בתשעת החודשים הראשונים לחייהם (חיסון לרוטא-וירוס וחיסון פומי לפוליו) שאר החיסונים ינתנו כרגיל. מעקב אחרי פעוטות אשר נחשפו לנוגדי TNF בהיותם ברחם לא הראה עדות לליקוים התפתחותיים.
אין מניעה להניק בעת טיפול בנוגדי TNF.
תרופות ביולוגיות חדשות
תכשירים ביולוגיים אלה הינם חדשים באופן יחסי ולכן המידע בנוגע לבטיחות השימוש בהריון מועט. עם זאת, לא קיים מידע מכוון המצביע על עלייה בשיעור מומים מולדים בשימוש בתכשירים אלה. גם תכשירים אלה הינם נוגדנים ולכן קיים מעבר מסוים של התרופה לדם העובר לקראת סוף ההריון. ככלל, הגישה להפסקת הטיפול בשליש השלישי להריון דומה לזו הננקטת עם נוגדי TNF.
אין ספק כי נדרש מידע נוסף לגבי השימוש בתרופות אלה במהלך ההריון, מידע אשר בוודאי יצטבר בשנים הקרובות. מחקר ישראלי על מספר מצומצם של נשים אשר טופלו באנטיביו במהלך הריונן, הראה כי הכמות התרופה אשר עוברת לחלב האם הינה מזערית ולכן אין מניעה מהנקה.
דרך הלידה
יש לשוחח עם הצוות המטפל, כולל הגסטרואנטרולוג/ית ורופא/ת הנשים על דרך הלידה המועדפת ולבנות תכנית לידה מוסכמת המתייחסת לגורמים רבים הקשורים להעדפת האישה, מאפייני ההריון והעובר ומאפייני מחלתה. בנשים עם מחלת קרוהן, דרך הלידה (לידה נרתיקת או קיסרית) תלויה בגורמים כגון בריאות הרקמות סביב הנרתיק ופי הטבעת, כמו גם בבחירת המטופלת, המלצת הרופאים על פי מאפייני ההיריון וגורמים הקשורים במהלך הלידה.
כאשר קיימת מעורבות של הרקמות סביב הנרתיק ופי הטבעת כמו גם במצבים בהם קיים פאוצ' אילאו-אנאלי, יתכן כי תהיה העדפה לניתוח קיסרי מתוכנן מראש על מנת להפחית הסיכון לסיבוכים עתידים (החלשות הסוגרים או התפתחות פיסטולות).
מניעת הריון
בבחירת אמצעי המניעה המתאים לכל מטופלת עומדים מספר שיקולים כגון מיקום המחלה, מידת פעילותה, היסטוריה ניתוחית, גורמי סיכון לקרישיות יתר ועוד. לכן, מומלץ להיוועץ עם רופא/ת הנשים המטפל/ת באשר לאמצעי המניעה המתאים ביותר עבור כל מטופלת. כאשר קיימים גורמי סיכון לקרישיות יתר כגון עישון או סיפור אישי או משפחתי, עדיף להמנע משימוש בגלולות למניעת הריון ולבחור באמצעי מניעה אחרים.
מרבית החולות במחלות מעי דלקתיות המעוניינות בהריון והנקה תזכנה לכך. יש חשיבות להיערכות ותכנון משותפים של האישה, משפחתה והצוות המטפל והמלווה הכולל גורמים רבים וביניהם הגסטרואנטרולוגים והגניקולוגים המטפלים.
התחלת הריון בעת הפוגה, שמירה על הפוגה והמשך טיפול תרופתי במידה שכך הומלץ, חשובים להשגת מהלך הריון תקין ולידה של עובר בריא. בארץ מספר מרכזים רפואיים למחלות מעי דלקתיות בהם פועלים צוותים משותפים מלווים כאלו ומומלץ להיעזר בהם בשלבים הרלוונטיים של פריון הריון והנקה.
ד"ר עירית אבני-בירון, ד"ר הנית ינאי מהיחידה למחלות מעי דלקתיות, המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין (קמפוס בילינסון), שירותי בריאות כללית והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
בשיתוף העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית
לפנייה לכתב/ת 
