לא רק סטטינים: על הטיפולים פורצי הדרך להורדת כולסטרול
פריצת דרך של השנים האחרונות מסייעת ליותר ויותר מטופלים אשר סובלים מרמה גבוהה של כולסטרול בדמם ונמצאים בסיכון למחלת עורקי הלב וכלי דם להגיע לאיזון
רמת כולסטרול גבוהה בדם אינה דבר שניתן להקל בו ראש, וכשרמת כולסטרול גבוהה אינה מטופלת כיאות היא עלול להשרות מחלה חסימתית בעורקי הלב וגם בעורקים באברי גוף אחרים, כגון, במוח, בכליות, בגפיים התחתונות, ועוד וגורמת לאוטם לב ולשבץ מוחי.
חשוב להבין כי הכולסטרול היא מולקולה חיונית בתהליך חילוף החומרים, אך גופיפי הכולסטרול בריכוז מוגבר חודרים לעורקים ועם השנים פוגעים ומזיקים להם. גופיפי הכולסטרול, בעיקר זה המאופיין בצפיפות הנמוכה והמכונה LDL, מיוצר בחלקו הגדול בכבד ומוסע מהכבד בדם אל רקמות הגוף בתוך גופיפי שומן.
כאמור, גופיפי LDL המכונים בשפת העם "הכולסטרול הרע", חודרים לתוך דופן העורקים דרך שכבת האנדותל שהיא מעטפת התאים הדקה והפנימית ביותר במבנה העורק הנמצאת במגע עם הדם. כך נגרמת טרשת עורקים - תהליך הכולל תגובה דלקתית כרונית של העורקים שעם הזמן עלולה לגרום לחסימה חלקית או מלאה של העורק.
חסימה זו היא שמובילה לתעוקת חזה אותה אנחנו חווים ככאבי חזה בזמן מאמץ. אף חמור יותר, טרשת העורקים עלולה לגרום ליצירה מקומית של קרישי דם בעורקים באופן פתאומי ועל ידי זה גורמת לאוטם שריר הלב ושבץ מוחי שהן מחלות מסכנות-חיים הנגרמות בשל חסימה פתאומית של זרימת דם בעורק המספק דם ללב או למוח.
גורמים מגבירי סיכון לטרשת עורקים
קיימים כמה גורמים ידועים המגבירים את הסיכון ללקות בטרשת העורקים ובהם עישון, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, חוסר פעילות גופנית, סוכרת, אי ספיקה כלייתית כרונית ולאחרונה אף נדונה ההשפעה השלילית של זיהום אויר על מחלת עורקי הלב.
הרגלים שליליים או גורמים סביבתיים אלו משפיעים לרעה על שכבת האנדותליום המגנה על שכבות העורקים מפני חדירה לתוך הדופן של הכולסטרול מסוג LDL.
בנוסף לגורמים הסביבתיים ישנם גם גורמי סיכון גנטיים שחלקם ידוע. למשל, מחלה גנטית המכונה "היפרכולסטרולמיה משפחתית" הנגרמת על ידי חסר או פגם בקולטן ה-LDL על פני תאי הכבד. התוצאה היא עלייה ברמת הכולסטרול הרע.
במצב זה, תפקוד הכבד הנחוץ לסילוק גופיפי שומן מסוג LDL מזרם הדם הוא לקוי ועל כן רמת ה-LDL דם גבוהה ביותר. כשהחולה נושא עותק אחד של גן המחלה, כלומר כשהמחלה הטרוזיגוטית, היא מתבטאת בריכוז מוגבר של LDL עד מעל ל-300 מ"ג ברמת ה-LDL. כשהחולה נשא של שני העתקים, כלומר המטופל הינו הומוזיגוטי, היא עלולה לגרום לעלייה כפולה מזו של עד מעל ל-600 מ"ג.
האבחון והטיפולים היעילים
אלו רמות גבוהות ביותר וקיצוניות של LDL והתוצאה היא חסימות והיצרות בעורקי הגוף ובעיקר בעורקי הלב בגיל צעיר מאוד, אפילו מתחת לגיל עשרים! מטופלים שנמצאים בסיכון לטרשת עורקי הלב ונושאים את ההפרעה הגנטית הזו צריכים מיד עם גילוי ההפרעה הגנטית לנקוט תזונה מתאימה, לעסוק בפעילות גופנית אירובית ולהקפיד על טיפול תרופתי כדי להקטין את גורמי הסיכון לטרשת העורקים.
המלצה זו חיונית אף יותר עם הופעת תסמינים של המחלה החסימתית בעורקי הלב או גילויה על ידי בדיקות. לעיתים תכופות יש אף להיעזר בפלזמפרזיס או LDL-פרזיס (תהליך הדומה לדיאליזה) על מנת לסלק באופן פיזיקלי את חלקיקי השומן להקטין את הריכוז הקיצוני בדם של גופיפי שומן ה-LDL המזיקים.
אבחון של כולסטרול גבוה מתבצע באמצעות בדיקת פרופיל שומני הדם, שהיא בדיקת דם שגרתית אותה מבצעים בקופות החולים והיא בוחנת את ערכי מרכיבי השומן בדם.
הטיפול הראשוני לרוב מתמקד בשינוי אורחות החיים - התאמה של תזונה מתאימה עם ערך קלורי נמוך, הפסקת עישון ופעילות גופנית. לעיתים קרובות, לא די בשינויים אלו בכדי להוריד את רמת הכולסטרול הרע לרמה מספקת ואז יש צורך בטיפול תרופתי.
הטיפול המקובל מזה שנים הוא טיפול בתרופות ממשפחת הסטטינים שפועלות כדי לצמצם את ייצור הכולסטרול הרע בכבד ובכך לגרום לירידה ברמת הכולסטרול בדם. יש לציין כי במטופלים שלקו באירוע לב או מחלה אחרת הנובעת מחסימה טרשתית בעורקיהם יש להפחית את רמת ה-LDL באופן קיצוני יותר ויש להגיע ליעד LDL נמוך מאוד.
הטיפול בסטטינים, המבוסס על מנגנון ביוכימי שנתגלה על ידי גולדשטיין ובראון ובגינו זכו בפרס נובל, אפקטיבי ברוב המטופלים והציל חיים רבים מספור במהלך השנים. אך לעיתים, אין בו די בכדי להגיע לערך ה-LDL הנמוך הנדרש.
בנוסף, טיפול תרופתי זה כרוך בתופעות לוואי משמעותיות, כגון, כאבי שרירים והתכווצויות וכן תופעות נוספות המגבילים את ההיענות לטיפול. לעיתים יש גם צורך בשילוב של תרופות על מנת להשיג את יעד ה-LDL הנמוך, לדוגמה נטילת סטטינים בשילוב תרופת איזטרול, תרופה שמפחיתה באופן סגולי את הספיגה של הכולסטרול הרע ממערכת העיכול, שילוב זה מאפשר השגת ערכים נמוכים יותר של הכולסטרול הרע.
קבוצת התרופות הסטטיניות היוותה במשך עשרות שנים את הטיפול העיקרי להורדת כולסטרול, אך בשנים האחרונות פותחו ונכנסו לשימוש שני תכשירים תרופתיים מקבוצה חדישה ומהפכנית כשמנגנון הפעולה שלהם הוא באמצעות נוגדן אנושי חד-שבטי כנגד חלבון המכונה PCSK9. זהו חלבון הנוצר בכבד ומעכב את פעולת הכבד להורדת רמות הכולסטרול הרע בדם מכיוון שהוא משרה פירוק מוגבר של קולטני ה-LDL הממוקמים על פני מעטפת תא הכבד.
הנוגדן המשמש כתרופה נקשר לחלבון, מונע את פעולתו ועל ידי זה מעלה את ריכוז קולטני ה-LDL על פני מעטפת תא הכבד. מצב זה מאפשר להגביר את קשירת ה-LDL מתוך זרם הדם וספיגתו בתא הכבד וכתוצאה מאיץ את תהליך הפחתת ריכוז הכולסטרול הרע. הטיפול בתרופות ממשפחה זו כרוך במתן זריקה תת עורית אחת לשבועיים.
התרופות השייכות למשפחת תרופות אלו, רפאטה ופרלואנט, מסייעות בהפחתה דרמטית של רמת הכולסטרול בדם. תרופות אלה אינן מלווות בתופעות הלוואי הקיימות תוך כדי טיפול בסטטינים ותופעות הלוואי שלהן קלות.
טיפולים חדישים
לאחרונה נעשו מחקרים שבחנו את הטיפול החדשני במטופלים הנמצאים בסיכון מוגבר למחלות חסימתיות של עורקי הלב, הרגליים והמוח וכן מטופלים שלא מצליחים להגיע לערכי המטרה באמצעות הטיפולים הקיימים.
הממצאים היו מדהימים. נמצא כי הסיכון של מטופלים לתמותה ולתחלואה ממחלות כלי דם ולב ירד באופן ניכר ומשמעותי בזכות הורדה ניכרת וקיצונית של רמות הכולסטרול. המחקרים הוכיחו כי התרופות מורידות את רמות הכולסטרול הרע בטווח של 55%–75% מן הערך הבסיסי בקרב מגוון מטופלים. על פי הממצאים נראה כי עד 94 אחוזים מהנחקרים הצליחו להגיע לערכי המטרה, זאת אומרת, LDL מתחת ל-70 מיליגרם לדציליטר.
התרופות החדשניות הללו מקבוצה זו המכונים מעכבי החלבון PCSK9 זמינות על פי התוויות מוגבלות למדי במסגרת סל הבריאות, בעיקר למטופלים הלוקים במחלת ההיפרכולסטרומיה המשפחתית. תרופות אלו זמינות יותר ובהתאם להתוויה הרפואית דרך הביטוחים המשלימים והביטוחים הפרטיים.
תוצאות המחקרים על מעכבי PCSK9 מהוות בשורה של ממש עבור חולים שחוו אירוע קליני של מחלת טרשת עורקי הלב או אחרים או נמצאים בסיכון ממשי לאירוע כזה ושאינם מסוגלים לסבול כלל טיפול בסטטינים בשל תופעות לוואי בלתי נסבלות.
מטופלים אלו חשופים להתפתחות של מחלת עורקים חסימתית או לחזרת המחלה בשל העובדה שלא ניתן להוריד את רמת ה-LDL ליעד הדרוש בשל העדר סבילות לסטטינים. התרופות החדישות, שיעילותם הגבוהה הוכחה גם מבחינה ביוכימית וגם באשר להשפעתן על הפחתת אירועים קליניים חוזרים, מאפשרות לחולים אלו הזדמנות טובה יותר לחיים בריאים וממושכים.
כותב המאמר פרופ' שמחה מיזל, מנהל טיפול נמרץ לב ומצנתר בכיר, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה
לפנייה לכתב/ת 
