דמיינו לעצמכם את הסיטואציה הבאה: שנות ה-60, צעירה בת 18 מאשפזת את עצמה בבית חולים פסיכיאטרי לאחר ניסיון התאבדות באמצעות מנת יתר של כדורי אספירין בשילוב וודקה. הנערה מאובחנת כסובלת מהפרעת אישיות גבולית ונשארת באשפוז במשך שנה שלמה. בבית החולים היא מתיידדת עם חלק מהחולות, בהן אחת שסובלת משקרנות פתולוגית, אחת שסובלת מבעיות אכילה ונוטה לפגוע בעצמה ואחת שאובחנה כסוציופתית. אל האחרונה, אותה נערה מתחברת באופן מיוחד.
כתבות נוספות למנויים:
- לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
במסדרונות בית החולים מסתובבים לא מעט אנשי צוות בחלוקים לבנים, וניכר כי הם אינם מתרגשים מקולות הצחוק המוגזמים, מהצעקות הרמות ומהתקפי הפאניקה שמתרחשים אחת לכמה שעות. סביר להניח כי למבקר שיגיע למקום בפעם הראשונה יהיה קשה להכיל את הדרמות המתרחשות בו, אך לצוות הרפואי זה כבר עניין שבשגרה.
כעבור כשנה, אותה צעירה בת 18 מקבלת את מכתב השחרור שלה מבית החולים ועושה את דרכה בחזרה לביתה, לא לפני שהספיקה להיפרד מחברותיה שליוו אותה במסע להבנת עצמה. את סצנת הפרידה המרגשת היא חותמת במשפט: "שיגעון זה לא להיות שבור או לבלוע סוד אפל. זה אתם, או אני, בצורה מוגברת...".
אם משהו מכל זה מרגיש לכם מוכר, אתם לא טועים: מדובר בסרט האמריקני "נערה בהפרעה" בכיכובן של וינונה ריידר, שמגלמת את הצעירה שאשפזה את עצמה, ואנג'לינה ג'ולי שמגלמת, בכישרון רב יש לציין, את דמותה של הבחורה הסוציופתית. הסרט, שמבוסס על סיפור אמיתי, מציג מחלקה סגורה בשנות ה-60 באמריקה מנקודת מבטן של המאושפזות ובאופן שאינו מחמיא לה במיוחד, וכולל סצנות של נזעי חשמל וקשירות של המטופלות בניסיון להרגיען. לעומת זאת, את הצד השני של הצוות המטפל הסרט כמעט שאינו מציג, על אף שניכר כי העבודה במחלקה הסגורה אינה פשוטה וכוללת רגעי שבר קשים במיוחד.
ובמעבר חד: שנת 2020, ישראל, מחלקה סגורה בבית חולים פסיכיאטרי בדרום הארץ. גם כאן, בדומה לבית החולים המוצג בסרט, מאושפזים מטופלים הסובלים מהפרעות נפשיות קשות, החל מסכיזופרניה, דרך מצבים פסיכוטיים ועד להפרעות רגשיות כמו מניה דפרסיה, דיכאון קליני ועוד. המטופלים הללו ישהו במחלקה הסגורה עד שמצבם הנפשי יתאזן. צוות המחלקה כולל רופאים פסיכיאטריים, צוות סיעודי ומרפאים בעיסוק, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים. באופן מצער למדי, שיעור הפסיכולוגים במחלקות הסגורות נמוך במיוחד לעומת אנשי הצוות האחרים שעובדים במקום, וכן ביחס לפסיכולוגים העובדים במרפאות הנפש ובמחלקות הפתוחות.
ומהי הסיבה לכך בעצם? האם התדמית הבעייתית שנוצרה למחלקות הסגורות היא שמונעת מפסיכולוגים לעבוד בה? ומה בכל זאת עובר על אלו שבוחרים להתייצב מול הקושי ולטפל במאושפזים בכל מחיר?
"אפילו חבריי הפסיכולוגים שואלים אותי לא פעם מה מכניס פסיכולוג למחלקה סגורה, שכן במחלקות האלה לא פעם המטופלים נחשבים לחשוכי מרפא, והטיפול המרכזי בהם הוא תרופתי", אומר פרופ' יוני גז, פסיכולוג בכיר במרכז לבריאות הנפש באר שבע וראש המסלול לפסיכולוגיה קלינית רגישת תרבות במכללת אחוה. "מבחינתי, חשיבה כמו זו שתיארתי קודם אינה רואה את האדם החולה אלא את מחלתו כמוקד הטיפול המרכזי. לשמחתי, בשנים האחרונות המודל הטיפולי הוא ביו-פסיכו-סוציאלי, שבו ניתן דגש על האדם החולה, ועל זכותו ויכולתו להיות שותף פעיל בניהול מחלתו מתוך תפיסה שאלו חשובות להחלמה".
ובעוד שאין כמעט תאורטיקן שלא התייחס להפרעות הקשות, הפסיכוטיות והאפקטיביות, הרי שבפועל מעט טיפולים פסיכולוגיים מוצעים לאנשים הסובלים מהן. ייתכן שהסיבה לכך נובעת מפער בין האקדמיה לבין השירות הציבורי והמחלקות הפסיכיאטריות. או בקיצור, פוליטיקה פנימית שלא נדון בה על גבי שורות אלו.
"כמי שעבד במרפאות נפש בעבר, המפגש עם המטופל במחלקה הסגורה הוא שונה לחלוטין. לא פעם אני חושב על עבודתי כטיסה למאדים וחזרה ממנו מדי יום. זה אולי עשוי להישמע מוגזם, אבל מדובר במפגש עם בני אדם שחווים את עולמם ללא פילטרים, עם מחשבות שעשויות להיות מפחידות ביותר ולעיתים עם חוויות חושיות מאיימות כמו קולות רודפניים. אנשים אלו המתמודדים עם מחלות נפשיות, מגיעים לרוב עם היסטוריית חיים מורכבת, וניתן לא פעם להבין את מחלתם, כלומר את הנסיגה מהמציאות, לא כמחלה אלא דווקא כתרופה וכפתרון שאותו הם מצאו לעצמם, אל מול מציאות קיום בלתי נסבלת", מתאר פרופ' גז.
ובפועל, איך זה לשבת מול אדם שלא מצליח לתקשר את עצמו או שמונע מקולות פנימיים?
"אכן לא פשוט. מטופלים אלו מאתגרים את פנטזיית ההצלה שלנו כמטפלים. לעיתים מלווה את העבודה בחינה עדינה של היחסים ושל יצירת האמון. הפסיכולוג, בשונה אולי משאר הגורמים המטפלים במחלקה, לא נותן חופשות, לא אחראי על תרופות או על כספי המטופל. האם אפשר ליצור אמון? אל מול חוויית האשפוז, המטופל מאוים ממה שעובר עליו וממה שהוא רואה אצל מאושפזים אחרים. עם זאת, לאט-לאט האמון נרכש.
"כפסיכולוג, הכי חשוב מבחינתי הוא להקשיב באופן רגיש למה שיכול להישמע פסיכוטי לחלוטין. להקשיב למה שנאמר ולא נאמר בין השורות, ובעיקר להישאר נוכח ולא להתייאש. קל להיאחז בפורמלי, ברישום, בזמן, בשיקום, להיות ממוקד בעשייה, קשה הוא המאמץ להיות שם אדם עם אדם. צריך להבין שלעיתים גם מפגש משמעותי אחד עשוי להיות מהותי, ולייצר מעין חוויית ליבה שתסייע ליצירת האמון בין המטופל לפסיכולוג.
"לא אשכח כיצד מטופל סוער, כמעט בלתי ניתן להבנה, יושב איתי ארוכות ואנו במעין חלום מדברים, בחוץ המחלקה, שנינו נצא לשם בעוד רגע, אבל כעת אנחנו כאן. מטופל עם היסטוריית חיים קשה, שבעטיה הגיע לעבריינות ולסמים. ובסיום אחרי קרבה, הוא אומר לי בדמעות: 'אם היה מישהו מדבר איתי כמו שאנחנו מדברים עכשיו לפני 20 שנה, לא הייתי מגיע למצב שבו אני נמצא היום'. השיחות המשיכו וחודשיים לאחר מכן, כשהפסיכוזה של המטופל שככה, נפרדנו - ואני בטוח כי חוויית המפגשים היתה חיונית הן במהלך האשפוז הלא פשוט והן לעתיד, כאשר יחזור לקהילה".
בעוד שהטיפול התרופתי חיוני לאיזון ולשיכוך המצב הפסיכוטי, הרי שהטיפול הפסיכולוגי מאפשר למטופל לצאת רגע מעצמו ולהתבונן במחלת הנפש מבחוץ, וכן לחוות נוכחות אנושית, במקרה זה של הפסיכולוג, באותם הרגעים שבהם העולם הפנימי נחווה כה מאוים ומפורק. החשיבות שלו אינה נופלת מחשיבותו של הטיפול התרופתי, ובמקרים מסוימים אף דורשת רובד תקשורתי מעט אחר מאשר עם מטופלים במרפאות ובמחלקות הפתוחות.
"לעיתים אני חושב על החוויה של האדם עם תסמינים פסיכוטיים כמי שעולמו הפנימי נחווה ללא מסננים, באופן גולמי ואלים, לא מובן ועם זאת ממשי ביותר. צריך להבין שלא ניתן להיאבק בפסיכוזה באופן רציונלי ולהסביר למטופל כי היא אינה קיימת".
אז איך בכל זאת ניתן לסייע למטופל שסובל מפסיכוזה?
"הרגעים במפגש שבהם המטופל חווה הפחתה של המחשבות, הקולות והצעקות הפנימיים הם חיוניים להבנה כי יש אפשרות אחרת גם במקום הכל כך לא מוגן. כמטפל אני נמצא בניסיון מתמיד שלא להשאיר את המטופל לבדו עם הכאב, ועושה הכול על מנת להיות עד קשוב לחוויות הקשות שהוא נושא, והכי חשוב: עושה זאת מתוך הקשבה פתוחה ולא שיפוטית, כזו שאינו מנסה לתקן אותו אלא להיות עימו".
מהם העקרונות החשובים מבחינתך במהלך הטיפול?
"הנוכחות הפשוטה. לשבת מול אדם שמדבר 'פסיכוטית' ולבחן אם אפשר לענות לו לקצה חוט כזה או אחר, לחבר, להביט. החוויה של המפגש תהיה שסוף-סוף, למרות הכאוס הפנימי, מישהו הקשיב לי, אבל לא בחצי אוזן אלא הקשיב לגמרי. ההקשבה הזו יוצרת חיבור עמוק וגורמת למטופל להבין שהוא אינו לבדו. בשלבים אחרים של הטיפול אפשר לנוע בין קבלה של המחלה ליכולת להתבונן בה מן הצד, ולכוון לשינוי. היכולת לפתח הסתכלות של צופה במחשבות, או עצם ההבנה כי התוכן הפסיכוטי הוא מחשבה, היא הישג בעל ערך. בדרך זו המטופל יוכל שלא להתנהג את הפסיכוזה ולחוות אותה כדבר עצמו, אלא להתבונן בה מתוך מרחק מסוים".
לדברי גז, צריך לזכור שעצם הכניסה למחלקה סגורה עשויה להיות טראומטית למטופל, ולכן לפני הכול חשוב לסייע לו ביצירת סביבה בטוחה ומסתגלת, הומנית ולא רודפנית או לא מובנת. "לעיתים הניסיון להתקרב למטופל כל כך מפוחד ומאוים עלול להיתקל בתגובה סוערת וקשה, אבל מהניסיון שלי במקרים כאלו דווקא שיחה סבלנית, המדגישה אוריינטציה וביטחון, עשויה להרגיע אותו. אבל החשוב מכל הוא לזכור, במיוחד ברגעים שהתקשורת נראית כבלתי אפשרית, לא לברוח ולהשאיר את המטופל לבד עם תחושת חוסר אינטגרציה, אלא להישאר עימו ולהיות נוכח פיזית".
המחלקה שבה הוא עובד כוללת לא מעט אבחונים פסיכולוגיים כאלו ואחרים. לדברי גז, מדובר בתהליך מסקרן המנסה לסייע להגיע לאבחנה ולהבנה מעמיקה יותר של הקשיים של המטופל. "העבודה היא רב-מקצועית בנוגע למטופל. התפיסה שלי היא שיש לאחוז את הטיפול בו מכיוונים שונים, ולכל מטופל ישנם הדגשים שלו, המשתנים גם בהתאם לשלב בטיפול".
לצד זה, הוא מוסיף, ישנו גם המפגש עם תרבויות שונות. "רבים מהמטופלים מגיעים מקבוצות של מיעוט תרבותי, וברור שאנשים מרקעים שונים ומתרבויות שונות מתקשרים את המצוקות שלהם בדרכים שונות. לכן חשוב ללמוד הן את הביטויים של הכאב והקושי והן את דרכי הטיפול והמשמעויות השונות של המחלה. אם יש צורך לסעד רוחני במחלקה, משתדלים לספק אותו. עם זאת, כמי שרגיש לנושא אני חושב שלא נותנים כאן מספיק תשומת לב ל'פערי השפות' בתחום הנפש. צריך להבין שיש הבדל לא קטן בין מטופל חרדי למטופל ממוצא ערבי ולמטופל מהעדה האתיופית, במיוחד באופן שבו הם מדברים את מחלתם".
על אף שבשנים האחרונות גברה המודעות למחלות הנפש בארץ ובעולם בכלל, התפיסה הרווחת גם כיום היא כי מחלקה פסיכיאטרית סגורה היא מקום אפל וקשה, מעין "דד אנד" עבור המטופלים שמגיעים לשם. סביר להניח כי רובנו מדמיינים תמונה אחת ברורה: מסדרונות לבנים, אנשי צוות חמורי סבר בחלוקים לבנים, עמדה לחלוקת תרופות וחדרים קטנים ולבנים אף הם, שמתוכם בוקעים קולות צחוק משונים וצרחות מחרידות אזניים. המבנה כולו נטול חלונות, ועל הקירות תלויות מצלמות מעקב זעירות על מנת למנוע מהמאושפזים לפגוע בעצמם. קצת כמו בית כלא, אבל ללא שערי הברזל הכבדים והאזיקים על הידיים.
לדברי פרופ' גז, התדמית שלה זכו המחלקות הסגורות נרכשה ביושר. "כאשר אנשים במצבי קצה מגיעים למקום זר, לרוב עם תפוסה רבה מדי ותנאים לא תמיד מספקים, עשויה להתפתח הסלמה של רגשות, וזו כידוע גם יכולה להיות מידבקת. ולכן, עד לפני חצי עשור, הייתה למשל נהוגה פרקטיקה של קשירות של מטופלים סוערים. האם זה אקט טיפולי? זה מה שחשבו בעבר. כיום אנו רואים זאת כאקט שהמחיר שלו הוא עצום, החל מדה-הומניזציה של המטופל, דרך הטראומה (גם של המטפל) וההשפלה שהמטופל חווה ועד לתוצאה הסופית, שהיא היענות נמוכה לטיפול בהמשך. שיחות עם מטופלים ותיקים מציירות תמונה קשה על חוויות טראומטיות ממשיות שעברו עליהם במחלקות סגורות".
ומה שונה כיום?
"במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, שנחשב מרכז מוביל בתחום זה בהובלת מנהלו פרופ' זאב קפלן והאח הראשי יוסף כמאל (המרכז שבו גז עצמו עובד - א"ה), המערכת כיום עוברת למודל שהמטופל וזכויותיו ניצבים במרכזו. אין יותר מיטות קשירה, הצוות עובר הכשרות להתמודדות של מניעות הסלמה במחלקה, ויותר ויותר מובן הצורך בדיבור עם המטופל וביצירת סביבה מכבדת. יש עוד כברת דרך ללכת, וככל שהנושא יהיה על סדר היום ויושקעו בו יותר תקציבים - כך, אני מקווה, בעוד עשור התמונה תהיה שונה לגמרי. ככלל, אור השמש מחטא, וככל שתחום המחלות הנפשיות היה מוסתר וסטיגמטי - כך ניתן היה להשליך עליו את כל הפחדים הדמוניים שלנו. כיום אנחנו משנים כיוון, וזה צעד חיובי ביותר".
לצד דברים אלו, מבקש גז להבהיר כי גם עצם הריאיון הזה מבטא סטיגמה מסוימת כלפי ציבור חולי הנפש בכלל, וכלפי המחלקות הסגורות בפרט. ניכר עליו כי הוא מתקשה להתמודד עם האופן שבו תופסים את המאושפזים במחלקה, וכן את עבודתו שלו.
"אני לא חושב שעבודתי שונה מאיש מקצוע במחלקה המתמקדת בגוף. מובן שבעבודה שמתמקדת בנפש יש שיקוף רב יותר על מה שאנחנו עושים וכיצד זה משפיע, אבל החולי והמצוקה הם אמיתיים ולא דמיוניים, כפי שאולי יש שמציירים אותם. עד שלא נכניס ל'בתי המשוגעים' את אור השמש - נמשיך לפחד ממה שמתרחש שם. כשאני רואה את צוות הסיעוד, את הצוות הרפואי ואת המטפלים בריפוי בעיסוק במהלך עבודתם, אני מלא הערכה לכל מה שנעשה ומבין מה זו חמלה וסבלנות, גם בתנאי קצה. עם זאת, ברור לכל בר דעת כי חצי משרת פסיכולוג למחלקה של 55 מטופלים זו טיפה בים".
ועל אף שהוא מתעקש שלא להגדיר את עבודתו כמאתגרת יותר מכל עבודה אחרת, מדובר בעבודה שדורשת אורך רוח. "האמת היא שיש שחיקה בעבודה שבה צריך המון אמונה במה שאתה עושה, בעיקר כי את התוצאות אתה לא רואה בטווח המיידי, ולא תמיד קל לזכור זאת. יש ימים שבהם אני חוזר הביתה אחרי יום עבודה עם תחושה שעשיתי משהו משמעותי היום, ויש ימים שאני לא ממש מבין מה היה, מה עשיתי ומה דיברתי", הוא משתף. "לכן חשובה עבודת הצוות וכן גיוון, למשל הדרכות מחוץ למחלקה, למידה וקריאה - כלו אלו יוצרים אובייקט שניתן להיאחז בו במקום שהעמימות והפנטזיה דומיננטיות לא פעם".
לדבריו, בשבועות הראשונים לעבודתו הוא היה חוזר לביתו מוצף, כשהוא לוקח עימו את הצעקות ואת התמונות שליוו אותו במהלך היום. כעת הוא סבור כי הסיבה לכך היא חלק מהפחדים הדמוניים מפני ה'אחר' שליוו אותו עם תחילת עבודתו במחלקה. "עם הזמן אתה מגלה שה'אחר' הזה הוא אדם, ושבמרבית הפעמים הצעקות הן ביטוי למצוקה".
ובכל זאת, איך מצליחים למנוע מהעבודה הזו להשפיע על החיים הפרטיים?
"ברגע שאני מגיע הביתה אחרי יום עבודה, אני מיד נכנס למטבח ומבשל משהו קטן לארוחת הערב המשפחתית. זה מחזיר אותי לאיזון. אגב, נראה לי שזה כמו כל אדם עובד שמתמודד עם לחצי עבודה. ובכל זאת, ייתכן אולי שהערך של המשפחה יקר בעיניי בעקבות העבודה במחלקה. אני מבין כמה הבסיס המקבל, הלא ביקורתי, הלא הרסני והלא טראומטי חיוני לגדילה. מובן שגם לי, כמו לכולם אני מניח, יש רגעים שבהם אני משתדל ולמרות זאת נופל, אבל תמיד זוכר לברך ולהכיר תודה על הטוב שיש בעולם".
לא היו רגעים שבהם שאלת את עצמך - "מה אני צריך את זה? למה שלא אלך למחלקה פתוחה והחיים יהיו קלים יותר"?
"ודאי ששאלתי את עצמי, ואני ממשיך לשאול את זה גם היום. צריך להבין שלעבוד במחלקה סגורה זה כמו לחיות בתוך שיר ולהיות פתוח לערוצי חשיבה אסוציאטיביים ולעיתים גם פרימיטיביים ולא לוגיים, ואני באמת מאמין שלפעמים צריך לקחת מרחק מהמקום הזה. אגב, בהגדרת התפקיד שלהם רוב הצוותים, שאליהם יש לי הערכה רבה, אינם קרובים למטופלים בדומה לאופן שבו הפסיכולוגים קרובים אליהם. ייתכן מאוד שעבודה במחלקות הסגורות דורשת תחלופה של אחת לכמה שנים, אבל זה נכון לכל מקצוע".
במהלך כתיבת שורות אלו, פרופ' גז נמצא בבידוד בביתו לאחר שאחד ממטופליו נמצא חיובי לנגיף הקורונה. יציאה מהשגרה לצורך בידוד היא אף פעם לא פעולה פשוטה, על אחת כמה וכמה כשהיא מונעת ממך להיפגש עם המטופלים שזקוקים למפגשים הבין-אישיים, שלמרות הנגיף המתפשט ממשיכים להתקיים במחלקה כסדרם.
"השינוי היחיד מאז שנכנסה הקורונה לחיינו הוא שעל המטפלים לעטות מסכה במהלך המפגש. סוגיית הריחוק החברתי היא כבר בעייתית יותר, מכיוון שלא קל ליצור ריחוק במחלקה צפופה כל כך, ומובן שאם מטופל נשכב על הרצפה, אתה תסייע לו לקום ולא תשאיר אותו כך. בכל מקרה, ישנו ניסיון לצמצם כל מגע עם החוץ, וכל מטפל גם עובר בדיקת קורונה בכניסה למחלקה".
כחלק מהניסיון לצמצם מגע עם הסביבה שבחוץ, חלות גם הגבלות על ביקורי המשפחות, סוגיה לא פשוטה בפני עצמה. "כדי להתגבר על הריחוק מהמשפחה יש מערכת המאפשרת תקשורת מרחוק, שבאמצעותה המטופלים יכולים להתקשר ולראות את בני המשפחה שלהם. עם זאת, אין ספק שצמצום הביקורים מקשה על המטופלים".
ואיך המגפה עצמה משפיעה על המטופלים?
"הקורונה עשויה לתפוס מקום מסוים במחשבות השווא של המטופל, שכן החומרים שמהם עשויים חלומות ופסיכוזות אלו תמיד חומרים שקיימים במציאות החיצונית, רק החיבורים הם בלתי אפשריים או מוזרים. מחשבות שווא בהקשר הזה יכולות להיות, למשל, שיש לי מרפא לקורונה, או שזו הדרך של הממשלה להשתיל לכולנו שבב.
"מאידך גיסא, חשוב לציין שהאדם שסובל ממחשבות השווא אינו המחלה, וגם אם יש מחשבת שווא, עיקשת ככל שתהיה, הרי שבערוצים אחרים הוא מתקשר את עצמו באופן נורמלי לחלוטין, וניתן לקיים עמו שיחות ברומו של עולם או בתחתיתו של עולם, כמו עם כל אדם שלא סובל מאותה מחשבת שווא".
למרות הקשיים, גז מצליח לראות גם משהו חיובי במגפה שהגיחה בחיינו. "מאז שהקורונה פרצה רבים חשים בלבול, חוסר ודאות ואפילו ערבוב של מציאות ודמיון. פסיכולוגים מכנים זאת מציאות פסיכוטית. יש מי שמגיב לכך ב'היי' קיצוני, יש שבהכחשה או בהתקפי פאניקה, ויש שמפתחים חרדה ודיכאון כתוצאה ממציאות רודפנית על ידי אויב לא ידוע.
"אלו חוויות שמי שסובל מבעיה נפשית עובר על בסיס יומיומי. הניסוי החברתי שבו אנו נמצאים כעת מציע לכולנו אפשרות להבין טוב יותר את מתמודדי הנפש. כיום אנו מותקפים על בסיס יומיומי, חוששים מהאחר, מתקשים לסמוך על עצמנו ועל מי שאמור לספק לנו תשובות וחשים איום מגורם שאינו ידוע. עולם לא נורמלי, שאולי יאפשר לנו בסופו של תהליך הבנה טובה יותר שלנו ושל הסובבים אותנו".
