שש שנים אחורה, השעה כמעט אחת בלילה. יעל פרחי-כץ ובעלה חוזרים מאירוע משפחתי לביתם באזור. הם נוסעים בכביש תל אביב-ירושלים. לפתע יעל צועקת "צביקה, תעצור! תעצור עכשיו בצד, אני חייבת להקיא!". לצביקה אין ממש איפה לעצור. הוא יורד לשוליים, סמוך למעקה הבטיחות. יעל פותחת את הדלת בבהילות ומגלה שהרכב קרוב מדי למעקה. הדלת נחבטת בחוזקה בגדר ומתעקמת מעוצמת המכה. מי שעבר שם באותו הרגע בטח חשב שמדובר בשיכורה ששתתה קצת יותר מדי הלילה, אבל בגוף של יעל אין טיפת אלכוהול. זו הארוחה שאכלה באירוע שעולה לה בגרון. היא מוציאה חצי גוף מהמושב, מרכינה את ראשה לכביש האספלט השחור ומקיאה את נשמתה. עד היום יש סימן על הדלת הזו, תזכורת כואבת לפנטזיה שהתנפצה לרסיסים.
לא שיעל זקוקה לתזכורת. שבע שנים חלפו מהיום שבו עברה ניתוח שרוול, ומאז היא חיה עם דלי ליד המיטה. הוא מונח שם כי יעל מתעוררת לפעמים באמצע הלילה עם דחף עז להקיא, כל כך עז שהיא לא מספיקה להגיע לשירותים. "האוכל יוצא לי דרך האף", היא מספרת, "עד הניתוח הזה לא היה לי מושג שאוכל יכול לצאת דרך הנחיריים! זה מזעזע".
כתבות נוספות למנויי +ynet:
לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
אנשים שעברו ניתוח שרוול, המכונה גם "קיצור קיבה", נדרשים להפריד בין מזון לשתייה מכיוון שהקיבה שלהם הוקטנה בניתוח ולא מסוגלת להכיל את שניהם. אם הם חורגים מההוראות, הם עלולים להקיא. "בהכנה לניתוח הסבירו לי שאם אני אשתה עם האוכל זה לא ייגמר טוב, ועד היום אני מנסה להקפיד על זה אבל זה מאוד קשה. תדמייני שאת אוכלת משהו מלוח ואת צמאה, מתה לשתות! את לוקחת כמה שלוקים והכול עולה לך. זה קרה לי באמצע אירוע, בארוחה עם חברים במסעדה... אבל הכי גרוע זה להתעורר ככה מהשינה. זה סיוט שחור".
הסיוט השחור דווקא התחיל בחלום ורוד. יעל, 47, הייתה שמנה מאז שהיא זוכרת את עצמה. היא קראה על ניתוח שרוול בעיתונים, שמעה עליו ברדיו וצפתה בתוצאות הזוהרות שלו בטלוויזיה. "זה היה סוג של טרנד", היא מודה. "שמעתי על זה, קראתי על זה וראיתי 'תמונות לפני ואחרי' של אנשים. שום רופא לא אמר לי 'וואלה, יעל, את חייבת להיכנס לניתוח'. לא עשיתי את זה כי הייתה לי סוכרת או לחץ דם או כולסטרול".
אז למה בכל זאת?
"כי פשוט רציתי. חשבתי שזה יהיה טוב לבריאות שלי, שיהיה לי יותר קל לתפקד וגם - אין ספק שיותר רזה זה יותר יפה".
יעל נכנסה לניתוח במשקל 120 ק"ג, ובשנה הראשונה השילה ממשקלה קצת יותר מ-40 ק"ג. "שיא הרזון שלי היה בקיץ שלפני חמש שנים. שקלתי אז קרוב ל-80 ק"ג. לא הייתי רזה אבל נראיתי טוב", היא מספרת. אחרי שנה היא החלה אט-אט לעלות במשקל בחזרה. כיום היא שוקלת בדיוק כפי ששקלה לפני הניתוח, אף שבפועל הקיבה שלה קטנה והיא מסוגלת לאכול מעט ביחס לאדם בוגר, ובוודאי ביחס לעצמה לפני הניתוח. במקביל לעלייה במשקל היא סובלת מצרבות שמחייבות אותה לחיות על כדורים, ומהקאות חוזרות ונשנות.
מה השתבש?
"השמנתי כי אני אוכלת דברים משמינים. מה שאני אוכלת לא השתנה. מה שהשתנה זה הכמות. בהכנה לניתוח לא מספיק מחדדים את העניין שמדובר בדיאטה לכל החיים. הם אומרים לך "תצטרכי לאכול כמויות קטנות". המשמעות של זה בראש שלי היא ש'אם קודם אכלתי חמישה משולשי פיצה, עכשיו אני אשבע ממשולש אחד - סבבה'. העניין הוא שאחרי שעה-שעתיים את יכולה לאכול עוד משולש! ניתוח שרוול אומר לאכול קצת, אבל גם הקצת הזה צריך להיות בריא, והבעיה היא שאני לא אוהבת אוכל בריא. אני שונאת דגים, מתעבת פירות וירקות, נגעלת מחסה ומעלים... מה אני, פרה? למה שאני אוכל עלים?"
בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמגפה בשל התרומה שלה לעלייה בשיעור של תחלואות רבות, כגון סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן שונים. בשנת 2013 האיגוד האמריקני לרפואה הכיר בהשמנת יתר כמחלה כרונית שמצריכה התערבות וטיפול.
ניתוחים שמטרתם ירידה במשקל מכונים "ניתוחים בריאטריים" או בפי העם "ניתוחי קיצור קיבה", והם מבוצעים במרכזים ייעודיים בבתי חולים. בישראל ישנם 28 מרכזים כאלה, במערכת הציבורית והפרטית כאחד. ניתוח שרוול הוא אחד הניתוחים המבוצעים במרכזים. במהלכו כורתים כ-80%-90% מנפח הקיבה ומשנים את צורתה, מצורה מעוגלת לצורת שרוול ארוך וצר. נפחו הממוצע של השרוול הוא כ־100 סמ"ק, בעוד שהנפח של קיבה רגילה הוא כ־1,000 סמ"ק - וכתוצאה מכך קטנה במידה ניכרת כמות המזון שיכול המנותח לאכול בארוחה בודדת. כיפת הקיבה, שממנה מופרש הורמון הרעב גרלין, נכרתת בשלמותה במהלך הניתוח, מה שמוביל לירידה ברצון ובצורך לאכול.
חשוב לציין כי שיעורי התמותה בניתוח הזה נמוכים מאוד, ועומדים על פחות מחצי אחוז. גם רשימת הסיבוכים קצרה באופן יחסי: דימום, זיהום כתוצאה מדלף בקו התפרים, חסימת מעיים, קרישיות יתר וחוסרי ויטמינים מכיוון שאוכלים מעט. שיעור הסיבוכים הוא 10%-12%. שיעור הסיבוכים המוגדרים קשים הוא 3% בלבד. מנותחים רבים מצליחים לשמור על ירידה של עשרות ק"ג גם אחרי שנים רבות.
הניתוח בוצע בישראל לראשונה ב-2006, והפך לפופולארי במהרה. תוך שנים ספורות הפכה המדינה הזעירה מהמזרח התיכון לשיאנית מדינות המערב (OECD) בניתוחי שרוול. השמועה על ניתוח הקסם עברה מפה לאוזן, לצד אמצעי התקשורת שהציגו עשרות סיפורי הצלחה מלווים בתמונות "לפני ואחרי". אומנם החל משנת 2015 חלה ירידה במספר ניתוח השרוול (7,500 ניתוחים בוצעו ב-2019, לעומת 9,356 ב-2015), אבל זה לא מפני שהישראלים הפסיקו להתנתח, אלא מכיוון ששני ניתוחים בריאטריים אחרים כבשו את לב הקהל - מעקף קיבה מלא ומיני-מעקף קיבה.
ועדיין, בכל הנוגע לניתוחים בריאטריים, מרבית המנותחים בישראל עברו ניתוח שרוול. חלקם אף סיפרו על התהליך בתקשורת. ברשימת הסלבס מככבים דביר בנדק, איציק כהן, אלון דהן ולאחרונה גם כוכב הרשת הצעיר יועד דץ.
לפי נוהלי משרד הבריאות, מטופלים המבקשים לעבור ניתוח בריאטרי מופנים לוועדה בריאטרית של קופת החולים, המעריכה את מידת ההתאמה של המטופל לניתוח. הוועדה כוללת מפגש בין המנותח הפוטנציאלי לבין שלושה אנשי מקצוע: דיאטנית קלינית, עובד סוציאלי/פסיכולוג בריאטרי ורופא.
מנותחי שרוול מכנים את עצמם "משורוולים". בקבוצות סגורות בפייסבוק, המיועדות עבורם ועבור המתלבטים לקראת הניתוח, הם משתפים זה את זה בתהליך, מבקשים עצות, מדרבנים, מעניקים טיפים וחולקים תמונות. נבירה בקבוצות הללו מגלה תמונה מפחידה: גולשים עם עודף משקל של 20 ק"ג מבקשים טיפים איך להערים על הוועדה הרפואית ו"להתקבל" לניתוח, אנשים שאמורים להיכנס מחר לחדר הניתוח מציגים בורות בכל הנוגע לתהליך, וכל מיני דוקטורים מטעם עצמם מחלקים עצות רפואיות ונפשיות על ימין ועל שמאל.
התמונה הזו משתקפת גם בדו"ח מבקר המדינה שפורסם במאי 2019. הדו"ח הצביע על שורה ארוכה של ליקויים וכשלים בכל הנוגע לניתוחים בריאטריים בישראל, ואף כינה את ההתנהלות המדינה בנושא הזה "מעגל שוטה". לדברי הדו"ח, שערך המבקר הקודם יוסף שפירא, המטופלים אינם עוברים הכנה מלאה וראויה טרם הניתוח, ההחלטה על סוג הניתוח מתקבלת ללא בקרת עמיתים וההמלצות הרפואיות ביחס לניתוח נגועות גם בשיקולי רווחיות, ואינן מקצועיות גרידא.
נקודה נוספת שדו"ח המבקר התייחס אליה היא שיעור הניתוחים החוזרים למנותחים שלא הצליחו לרדת במשקל. מתברר שישראל לא רק קוטפת את המקום הראשון במספר ניתוחי קיצור הקיבה ביחס לאוכלוסייה, אלא גם ממוקמת גבוה בשיעור הניתוחים החוזרים, העומד על 17.3% לעומת 7% - הנתון הממוצע בעולם. למעשה, אחד מכל שישה מנותחים חוזר לנקודת ההתחלה ומבצע ניתוח חוזר.
"יש מנותחים שעברו גם שלושה, ארבעה ואף חמישה ניתוחים, דבר המצביע על אפשרות סבירה שמוכנותם להליך לא הייתה מספקת. מחקר שביצעה קופת חולים מכבי אף מעיד כי לאחר ארבע שנים כ-60% מהמנותחים עלו במשקל ולא שמרו על מדד הצלחת הניתוח", נכתב בדו"ח.
יעל היא מאלה שלא שמרו על תוצאות הניתוח. את תחושת הכישלון היא חולקת עם צביקה בעלה, גם הוא מנותח שרוול.
"שנה אחרי שיעל עשתה את הניתוח, נכנסתי גם אני לניתוח", הוא מספר. "ראיתי שהיא רזתה יפה בשנה הראשונה, אמרתי 'יאללה, גם אני אקטין את הקיבה ואוכל פחות'. איזו טעות".
צביקה נכנס לניתוח במשקל 147 ק"ג והפחית 60 ק"ג ממשקלו. בניגוד ליעל הוא אינו סובל מהקאות תכופות, שותה קצת אחרי הארוחה ולפעמים גם במהלכה ואין לו תופעות לוואי קשות, אבל ממש כמו אשתו גם הוא עלה את כל המשקל בחזרה, ומאותה הסיבה בדיוק - הוא לא סיגל לעצמו אורח חיים בריא אחריו.
"הניתוח שלי כשל כי לא שמו לנגד עיניי את המשמעות שלו," הוא אומר. "אם היו אומרים לי: 'שמע, אם אתה עושה ניתוח, זה רק אם אתה מבין שאתה חייב לשמור על דיאטה אחריו, אחרת אתה תעלה את הכול בחזרה', לא הייתי עושה את זה. האבסורד הוא שעכשיו אני אוכל מעט מאוד ביחס למה שאכלתי קודם. פעם הייתי מסוגל לרדת על שתי לאפות עם שיפודים. היום אני חולק פיתה אחת עם שיפודים עם אשתי. מהמעט הזה נהייתי שוב הר-אדם. יש בי כעס גדול על המערכת. אני פגוע. זה הגוף שלי! תיידעו אותי ותיתנו לי להחליט".
יעל וצביקה מתנגדים לניתוח הזה בכל נימי נפשם, ויעל אף משתדלת לעבור מדי פעם בין הקבוצות השונות בפייסבוק ולכתוב למתלבטים שלא כדאי להם. "אני לא כותבת להם שלא יעשו, אלא שיפסיקו לחשוב שזו תרופת פלא לשומן. זה רק קרש קפיצה התחלתי לשינוי בראש. אם אין להם כוונה לעשות שינוי מהותי בראש - שיוותרו".
אז כמה אנשים באמת מצליחים בניתוח הזה? תלוי את מי שואלים. המחקרים מצביעים על סטטיסטיקות שונות בתכלית זו מזו, כי הם מבוססים על שאלת מיליון הדולר - מהי הצלחה?
"מבחינה כירורגית, ירידה של 50% מעודף המשקל שנשמרת לאורך זמן נחשבת להצלחה", אומרת ד"ר אילנית מלר, כירורגית כללית ובריאטרית. "כלומר, אם אישה שוקלת 120 ק"ג, מספיק שהיא תרד 30 ק"ג והניתוח ייחשב כמוצלח, ומדוע? כי בירידה של 50% מעודף המשקל כבר יש שיפור דרמטי בכל המחלות הנלוות, והניתוח הזה הוא ניתוח רפואי ולא קוסמטי. גם אדם עם עודף משקל של 60 ק"ג, שהצליח לרדת הכול ואז עלה 30, עדיין נחשב להצלחה".
מהו שיעור האנשים שמצליחים לשמור על הירידה הזו חמש-שש שנים מהניתוח?
"המחקרים מראים תוצאות שונות לשאלה הזו. להערכתי כ-70% מצליחים לשמור על הירידה, אבל גם אם השרוול מנע השמנה לחמש שנים בלבד, עדיין יש כאן רווח בריאותי של חמש שנים. זה כמו להפסיק לעשן לחמש שנים ואז לחזור. טעות לקרוא לזה כישלון".
מלר מנתחת באופן פרטי וציבורי בארבעה בתי חולים במרכז הארץ, והיא מאמינה גדולה בניתוחים בריאטריים: "הניתוח הבריאטרי הוא הכלי האפקטיבי היחיד שיש לרפואה להציע למחלת ההשמנה, והיחיד שנתמך על ידי ארגוני בריאות עולמיים. השמנה היא מחלה כרונית, פרוגרסיבית וקשה. ברגע ש-BMI מגיע ל-40-35 מגיעים לנקודת אל-חזור, והסיכוי להצליח לאורך זמן בכל מודל אחר פרקטית לא קיים. חייבים להבין, זה לא שיש לנו 18 אלטרנטיבות ואני בוחרת לדחוף אנשים לניתוח. אין לי כלי אחר! דיאטות טבען להיכשל, תרופות חלקן עובדות וחלקן לא ויש להן תופעות לוואי, הן עולות כסף וכשמפסיקים את השימוש בהן יש עלייה במשקל. הן לעולם לא יצליחו לגרום לירידה של עשרות ק"ג לאורך זמן. הכלי היחיד הוא ניתוח. מבחינתי, רופא משפחה שלא מציע למטופל שלו עם BMI 35 ומעלה ניתוח בריאטרי לא עושה את עבודתו נאמנה".
נראה שרופאי משפחה וגם רופאים אחרים, ולפעמים אפילו זרים גמורים, דווקא כן מציעים ניתוח בריאטרי. אין אדם שמן שלא מכיר את המונח "שרוול", ובכל זאת, חלק מהאנשים יוצאים מהניתוח הזה מתוסכלים.
"השרוול הוא כלי. אנשים שחושבים שהשרוול יעבוד בשבילם לא יצליחו. זה לא קסם. בשנה וחצי הראשונות אחרי הניתוח, המשורוולים חוגגים 'האנימון', כלומר אוכלים מה שהם רוצים ויורדים במשקל, כי הרעב מופחת והכמויות קטנות מאוד. אחרי שנה וחצי, אם הם לא סיגלו לעצמם הרגלי אכילה נכונים, יש סיכוי שהם יתחילו לעלות במשקל. השרוול מתאים לאנשים שצורת האכילה שלהם מאוד מסודרת, שאוכלים ארוחות שמורכבות בעיקר מחלבון, שלא מנשנשים ושפחות נוטים למתוקים. אם הם לא יעמדו בזה הם יצטרכו לעשות מקצה שיפורים, וזה בסדר. גם מקצה שיפורים הוא חלק מהטיפול במחלת ההשמנה".
מה זה מקצה שיפורים?
"אם אחרי מספר שנים המטופל עלה במשקל, יש להציע לו פתרון נוסף".
כלומר עוד ניתוח?
"כן. ראשית יש להבין את הסיבות לעלייה במשקל. האם הכישלון הוא כישלון טכני של השרוול עצמו? לפעמים אני נתקלת במנותחים חוזרים שהשרוול שיצרו להם לא היה צר מספיק, ואז ההגבלה על האוכל פחותה. בפעמים אחרות המטופל לא אימץ את הכלי. יכול להיות שכשהוא קיבל את המתנה הזו הוא לא היה מספיק בשל כדי להבין איך לשמור על המתנה. במקרים כאלה צריך להציע ניתוח בריאטרי חוזר מסוג אחר, כזה עם אלמנטים נוספים של תת-ספיגה כמו מעקף קיבה מלא או מיני-מעקף. זה שהוא כשל בניתוח אחד לא אומר שהוא לא יצליח בניתוח הבא".
לא כזה פשוט להיכנס לניתוח אחר ניתוח אחר ניתוח.
"גם לא כזה פשוט להיות שמן. השמנה היא מחלה קשה, חשוכת מרפא, שמובילה בעשרות אחוזים למחלות נלוות ומקצרת תוחלת חיים בכ-15 שנה".
למלר יש בטן מלאה על כלי התקשורת, שלהערכתה גורמים נזק לניתוחים הבריאטריים: "פעם היינו מקום ראשון בביצוע ניתוחים בריאטריים בעולם. כיום אנחנו כבר רחוקים מזה, כי התקשורת הורידה את המספרים בצורה משמעותית. כל מקרה תמותה מוצג בכותרות נוראיות נוסח "נכנס לניתוח בריאטרי בריא ויצא מת". קודם כל, אף אחד לא נכנס לניתוח בריאטרי בריא. זה שלא רואים את הכבד השומני ואת הדום נשימה בשינה זה לא אומר שהוא היה בריא. שנית, שיעור התמותה עומד על 0.1% בחודשים הראשונים, ויש לקחת בחשבון שהאנשים האלה יכולים למות מההשמנה בלי הניתוח, וגם שיעורי הסיבוכים נמוכים מאוד. זה ניתוח משנה חיים, גם אלה שהסתבכו פעמים רבות מברכים עליו".
"אלה שהסתבכו" - זו בדיוק הקטגוריה שאליה נכנסה בעל כורחה גלית כהן בת ה-50 מחולון (גילוי נאות: האחות הגדולה של כותבת שורות אלו). היא יושבת מולי בשמלת קיץ נטולת שרוולים שחושפת זוג זרועות רזות במיוחד, ונראית כמו עוד אישה שהגורל זימן לה גוף חטוב טבעי. לאף אחד אין מושג שבאוגוסט 2016 היא נכנסה לניתוח שרוול במשקל 130 ק"ג. עד סוף השנה הראשונה היא ירדה 71 ק"ג, ומשקלה התייצב על 59 ק"ג. בניגוד ליעל ולצביקה, גלית שומרת על המשקל הזה בדיוק עד היום, למעלה מארבע שנים אחרי הניתוח. זה היה יכול להיות סיפור נפלא, לו רק היינו מוחקים את הגיהינום שעברה בדרך.
"יום אחד, שנה ושלושה חודשים אחרי הניתוח, נסעתי באוטובוס לעבודה וכשירדתי בתחנה נפלתי על המדרכה מרוב חולשה. חשבתי שאולי ירד לי לחץ הדם, וכל החולשה הזו היא תוצר של מחסור בוויטמינים ובברזל. נחתי קצת אבל זה לא עזר, אז נסעתי למוקד. חיכיתי שיגיע רופא לבדוק אותי אבל הוא לא הספיק - התעלפתי בזמן ההמתנה. לקחו אותי באמבולנס לבית החולים, ושם קבעו: 'יש לך חסימת מעיים כתוצאה מהשרוול. אנחנו מכניסים אותך לניתוח חירום'".
חסימת מעיים, אחד הסיבוכים של ניתוח שרוול, היא מצב שבו יש חסימה חלקית או מלאה של המעי הדק או הגס. חסימה זו מונעת מעבר של מזון, נוזלים וגזים במעי, ונחשבת למצב חירום רפואי הדורש התערבות מיידית.
"בניתוח החירום טיפלו בהידבקויות במעי, וחשבתי שסיימתי עם זה", היא ממשיכה. "אחרי שבוע הבטן שלי התנפחה כמו בלון. הגיע מנהל המחלקה, הסתכל על הבטן הענקית שלי ואמר: 'אין סיכוי שזו חסימת מעיים רגילה. אני מכניס אותך שוב לניתוח חירום, ואני אהיה זה שינתח אותך'.
"הוא צדק. באמת הייתה טעות באבחנה הראשונית - היה לי חיידק שעשה לי חורים במעי. הוא מכונה 'חיידק חדרי ניתוח'. קיבלתי אותו 'במתנה' בשרוול, ובמשך כל השנה ומשהו הזו הוא חורר לי לאט-לאט את כל המעי הגס. המנתח תפר את כל החורים שהוא ראה, וקיבלתי תרופה בצינור לעורק הראשי. במשך שלושה חודשים שכבתי מאושפזת בבית חולים. הייתי במצב נוראי, עד כדי כך שהילדים שלי החליפו לי חיתולים וניגבו לי את הפנים. הרופא אמר לבן שלי: 50% שהיא תחיה ו-50% שלא".
והנה, את חיה. מה מצבך הבריאותי כיום?
"בסך הכול עברתי שלושה ניתוחים והכול בסדר איתם היום, אבל מצבי הבריאותי הכללי על הפנים. בגיל 12 אובחנתי עם אנמיה חריפה, אבל עד השרוול חייתי איתה בסדר כי דחפתי המון אוכל שהכיל בין היתר ברזל. עכשיו אני לא יכולה לאכול הרבה, ואני לא מצליחה לספק לגוף שלי את מה שהוא צריך באמצעות האוכל ולחזק אותו. אני אומנם מקבלת B12 וברזל בזריקות, אבל כל המדדים בבדיקות שלי נמוכים ברמות מטורפות. יש לי סחרחורות, קשה לי להתכופף, הרגליים משתתקות לי... בשבוע שעבר באתי לצאת לעבודה והתעלפתי ליד הדלת. אלו דברים שלא קרו לי בעבר כאישה שמנה. אומנם הייתי ענקית אבל הייתי חזקה. עם כל השומן שלי, הלכתי קילומטרים ברגל. היום אני מנסה לעשות ספורט, לרוב הליכות, ולפעמים זה חייב להיקטע באמצע כי הגוף שלי חלש מדי בשביל זה".
את מתחרטת שעברת את הניתוח?
"בשורה התחתונה - לא. אני נראית טוב, ואני יכולה להיכנס לחנות בגדים ולקנות מה שבא לי. יחד עם זאת, החיים שלי לא מאוד פשוטים עכשיו. ברגעים שבהם אני מרגישה רע, אני לא בטוחה שזה היה שווה את זה. דבר אחד בטוח: אם הייתי יודעת יותר על הסיכונים, הייתי שוקלת את זה יותר ברצינות. אני יודעת שמה שקרה לי היה נדיר אבל עדיין, הייתי צריכה לדעת. בהכנה הם עשו את זה נורא ורוד: "את תצטרכי לאכול כל שלוש שעות ארוחות קטנות"... וזהו. אומרים לך שתהיה רזה וחתיך, אבל לא מספרים לך עם מה תצטרך להתמודד. אף אחד לא אמר לי מילה על עודפי עור לדוגמה. אנשים שרזו המון, העור שלהם נראה כמו אקורדיון".
"השמנת יתר היא לא מצב שמוסבר על ידי גורם אחד", אומרת לימור קיקין, פסיכולוגית רפואית מומחית, לשעבר פסיכולוגית המערך הבריאטרי בבית החולים הדסה. "אי אפשר להגיד 'הבן-אדם שמן בגלל גנטיקה או בגלל הרגלים לא טובים או בגלל חינוך לתזונה גרועה'. זה תמיד ערבוב בין מספר גורמים: הסביבה, משתנים פסיכולוגיים-רגשיים, גנטיקה, הרגלים ועוד. זה ממצא אחד שהוא מאוד עקבי, ואנחנו בטוחים לגביו. הממצא הזה עומד בסתירה לרעיון שניתוח, שהוא אקט רפואי בלבד, יפתור את בעיית ההשמנה. הוא יפתור מרכיב אחד מתוך הגורמים. הניתוח לוקח קיבה גדולה והופך אותה לקטנה, אבל הוא לא מתייחס לחלקים הפסיכולוגיים, הסוציאליים וההתנהגותיים. העניין הוא שרוב האנשים עושים את הניתוח מתוך ציפייה שהבעיה תיפתר, אבל היא לא באמת יכולה להיפתר מבלי שהם יתייחסו לכל שאר הגורמים האחרים שמתחזקים את ההשמנה".
פסיכולוג בריאטרי הוא לרוב פסיכולוג רפואי (יכול להיות גם פסיכולוג קליני) שעוסק בסינון המועמדים לניתוח, הכנת מטופלים לניתוח וליווי אחריו. במצב אידיאלי, מנותחי שרוול היו זוכים לטיפול נפשי מקיף לכל אורך התהליך. בפועל, כיום מרבית המנותחים פוגשים פסיכולוג פעם אחת בלבד - במסגרת ועדת המיון והסינון של קופות החולים. תפקיד הפסיכולוג הוא לספק חוות דעת לגבי הכשירות הנפשית של המועמד.
מה קורה במפגש הזה?
"זה משתנה ממרכז רפואי אחד לאחר. הרבה מטופלים מגיעים עם רצון לסיים עם זה כמה שיותר מהר - לקבל את החותמת ולהמשיך הלאה. באופן פרדוקסלי, אלה המטופלים שהכי כדאי להתעכב עליהם, ולהשקיע בהכנה טובה איתם ובבירור מעמיק לגבי הסיבות שהביאו אותם לניתוח.
"חלק מהמרכזים הרפואיים נותנים אפשרות להכנה מסוימת לפני, אבל מדובר בהכנה מאוד מוגבלת כי הפסיכולוגיה הציבורית בישראל מורעבת. המשמעות היא, בין היתר, שאנשים ניגשים לניתוח בבתי החולים, אבל לבתי החולים אין כסף לממן את הטיפול הנפשי הדרוש להצלחת הניתוח.
"החוסר הזה בולט בעיקר בקרב אוכלוסיות שאצלן יש יותר השמנת יתר - האוכלוסייה הערבית והאוכלוסייה החרדית. מצד אחד, הניתוחים בקרב האוכלוסיות האלה מאוד פופולאריים. מצד שני, דווקא הן מגיעות לסיוע נפשי פרטי אחרי הניתוח בשיעורים נמוכים, כי אין להן את האפשרות הכלכלית.
"הרעיון של הוועדה הוא לא לשלול מאנשים את האפשרות לניתוח, כי באמת יש לו יתרונות בריאותיים משמעותיים. יחד עם זאת, יש כאן מורכבות אתית. איך שלא נסובב את זה, שרוול הוא בעצם כריתה של איבר בריא. יש עיקרון שמנחה כל איש צוות רפואי - do no harm, כלומר קודם כל אל תעשה נזק. גם אם נניח בצד לרגע את העובדה שבכל ניתוח יש סיכון, לניתוח הספציפי הזה יש סיבוכים ארוכי טווח מבחינה נפשית שלא כל אחד יכול לעמוד בהם, ובמקביל התועלת שלו לא חד-משמעית. כלומר, לא בטוח שהמטופל יגיע לתוצאה הרצויה".
באילו סיבוכים נפשיים מדובר?
"הסכנה הראשונה היא דיכאון. אצל הרבה אנשים מתקיימת אכילה רגשית, כשהאוכל מהווה מנגנון ויסות שמאפשר להתמודד עם רגשות קשים כמו פחד ועצב. כשלוקחים לאנשים את האוכל הם מוצאים את עצמם פתאום בלי מנגנוני הגנה. אין להם אסטרטגיה. בטיפול טוב אנחנו מלמדים כלים חדשים להתמודדות.
"הסכנה השנייה היא להחליף התמכרות אחת באחרת. כשאין את האפשרות לאכול מפצים על הדחף הזה בהתמכרות לקניות, אלכוהול, הימורים או ספורט.
"מה שצריך בשביל להצליח בניתוחים האלה בטווח הארוך, ואני בכוונה לא מדברת על שנה-שנתיים - שזה הדבר היחיד שמעניין כי אף אחד לא מסכן את עצמו בניתוח בשביל לרדת במשקל ולחזור לאותה נקודה - זה לייצר שינוי משמעותי באורח החיים".
בעצם פסיכולוג בריאטרי אמור להעריך אם התועלת תהיה גדולה יותר מהנזק, לנבא אם האדם הולך להצליח.
"בדיוק. חייבים להודות, היכולת שלנו לעשות את זה היא לא מאוד טובה. בעצם עד היום אין מודל ניבוי טוב, שלפיו אנחנו יכולים להגיד מי יצליח ומי לא".
ובכל זאת, מה אנחנו כן יודעים?
"יש מספר מדדים שקשורים בהצלחה או באי הצלחה. למשל, אדם עם הפרעת אכילה לפני הניתוח - בולמוסים או נטייה לאכול בלילה - יצליח פחות. אדם שעשה 'חגיגת אוכל' לפני הניתוח, כי זו בעצם "ההזדמנות האחרונה", קשור גם הוא באי-הצלחה. אדם שרוצה לעבור את הניתוח אבל לא באמת יודע מה קורה בניתוח עצמו, וגם לא רוצה לדעת, אלא רק רוצה לעצום עיניים ולעבור את זה - זו אינדיקציה לא טובה למה שהולך לקרות איתו אחר כך.
"בכלליות, אצל אנשים שמגיעים לשרוול, האוכל תופס מקום מאוד גדול בחיים. בטיפול מקדים היינו רוצים לראות איזשהו תהליך הדרגתי של פרידה ממנו, שכולל בתוכו הבנה שזה לא יהיה ככה יותר, שאפשר להיפגש עם חברים וליהנות גם בלי אוכל, שהמזון עתיד לקבל תפקיד מצומצם, פונקציונלי יותר".
מי ממש לא כשיר נפשית? מי לא יעבור את הוועדה?
"צריך להפריד ביו מצבים שבהם אדם לא יכול לעבור ניתוח בכלל לבין מצבים שבהם אנחנו אומרים: 'הוא יכול לעבור את הניתוח, אבל אנחנו לא בטוחים בסיכויי ההצלחה שלו לשמור על המשקל החדש לאורך זמן'.
"מה שהוועדה עושה זה בראש ובראשונה לסנן את האנשים שלא יכולים חד-משמעית להיכנס לחדר ניתוח: אנשים עם הפרעת אכילה פעילה, אנשים שסובלים ממחלת נפש קשה ואנשים עם התמכרויות. כמו כן, יש ועדות שיפסלו מועמדים שחוו אובדן בשנה האחרונה. אלו מצבים שבהם ניתוח ממש יסכן את המטופל. לגבי יתר האנשים, בהנחה שהם עומדים בקריטריונים הפיזיים, הנטייה היא לאשר. מה שכן, הגישה הרווחת היום היא לנסות עד כמה שניתן לספק את הטיפול הנפשי לפני הניתוח".
מה כולל הטיפול הזה?
"בראש ובראשונה תיאום ציפיות. 90% מהאנשים שיצא לי לפגוש לפני הניתוח מגיעים אליו באמת ובתמים עם אמונה שאם הם רק יהיו רזים, אז החיים שלהם יהיו נפלאים. הפסיכולוג הבריאטרי עוזר למטופל לפרק את הדבר הזה, להבין מה הוא רוצה ולפעול לקראת המטרות האלה בלי קשר למשקל. לדוגמה, אם אני רוצה להיות יותר בטוחה בעצמי ופחות חרדה בסיטואציות חברתיות, אז אני יכולה להתחיל לעבוד על זה. בהמשך יגיע הניתוח וייתן בוסט נחמד לתהליך, אבל זה לא שם את כל כובד המשקל על זה.
"חלק נוסף מהעבודה לפני הניתוח הוא עניין הכניעה לדימוי העצמי. להבין איך נוצרה בכלל תפיסה כזו שכולם צריכים להיות רזים. יש לכולנו שונות גנטית, רק שלגבי משקל אין לזה ממש מקום. התפיסה הרווחת היא ששמן זה לא בריא ורזה זה בריא, תפיסה שממש לא מגובה רפואית, למרות שחלק מהרופאים מחזיקים בה. יש הרבה שמנים בריאים ורזים חולים.
"אנשים מגיעים לניתוח הזה אחרי שהם עשו המון דיאטות בעבר, ודיאטות פוגעות מאוד בתחושת המסוגלות העצמית ומחזקות את התפיסה שיש איזשהו משקל שבו אני צריך להיות, אבל במציאות אין לך שליטה על כמה אתה שוקל אלא על מה וכמה אתה אוכל. צריך לקבל את זה שאולי אני לא אהיה רזה, וזה בסדר. אני אוכל מסודר ובריא, אעשה ספורט ואתייצב על איזשהו משקל שהוא נכון ומתאים לגוף שלי. זה אומר להוריד את הפנטזיה למציאות, וזה תהליך כואב וקשה, אבל הוא עוזר".
מהם הדברים הקריטיים שמועמד לניתוח חייב לדעת לפני?
"הדבר הראשון הוא שהצלחה בניתוח כזה מוגדרת כירידה של 50% מעודף המשקל. המשמעות היא שאם בסוף התהליך, אחרי שסבלת והתאמצת והסתובבת בעולם עם קיבה בגודל של כוס, נשארו לך 30 ק"ג עודפים, מבחינת הרופא הצלחת.
"הדבר השני הוא הנושא של עלייה חוזרת במשקל. הסיכויים לשמירה על המשקל בטווח הארוך לא מאוד טובים. אלה נתונים שהולכים ונאספים, אבל ההערכה השמרנית מצביעה על 50% של עלייה במשקל בטווח של כשש שנים.
"ההבנה שאתה לא הולך לקראת משהו מושלם היא הנקודה הכי חשובה בהכנה לניתוח. זה מאוד מבלבל כי אנחנו חיים בעולם של פייסבוק ואינסטגרם, ואנשים מעלים את התמונות לפני ואחרי שלהם, ומי שלפני ניתוח רואה את זה ונפעם. הוא אומר 'אני רוצה גם', אבל אין לו הבנה של מה עומד מאחורי התמונות האלה. הרבה פעמים מי שנמצא מאחורי התמונות אלה אנשים עם הפרעות אכילה, שמתעסקים באובססיביות במשקל שלהם ושאיכות החיים שלהם מאוד ירודה. התמונה שאתה בוהה בה מוקסם בכלל לא מייצגת את הכלל. ככה נוצרות ציפיות מאוד לא מציאותיות שמובילות לאכזבה. אני לא נגד הניתוח, חלילה. זה כלי עזר טוב שמסייע להניע שינוי באורח החיים, אבל הוא לא יותר מכלי עזר - וכך בדיוק יש להתייחס אליו".
יש משורוולים שטוענים שהמידע הזה לא הוסבר להם לפני הניתוח.
"אני לא יכולה להעיד על הכלל, אבל בצוות שבו אני עבדתי דווקא הסבירו מצוין. העניין הוא שאצל אנשים לפני ניתוח פועלים כל מיני מנגנונים פסיכולוגיים של הכחשה שלא ממש מאפשרים למידע הזה לשקוע. זה שהדברים נאמרו לא אומר שהדברים באמת נקלטו".
אנשים שכן הצליחו דיברו על עודפי עור כמשהו מדכא. מבחינתם הם החליפו בעיה נוראית אחת בבעיה נוראית אחרת.
"השיחה על עודפי עור היא חלק מתיאום הציפיות. יחד עם זאת, היא קשורה גם למשתנים פסיכולוגיים. מחקרים מראים שבטווח של שנה אחרי הניתוח יש שיפור משמעותי בדימוי העצמי ובאיכות החיים, כמעט אצל כולם. בטווח של ארבע-חמש שנים הדימוי העצמי חוזר להיות כמו שהוא היה לפני הניתוח, ובאופן מדהים זה כמעט לא קשור לתוצאה המשקלית של הניתוח. כלומר, גם אם האדם רזה 50 ק"ג והצליח לשמור על זה וגם אם הוא עלה הכול, הדימוי העצמי שלו זהה לדימוי שאיתו הוא יצא לתהליך. בשורה התחתונה, הניתוח לא גורם לאנשים להיות יותר מאושרים. אחרי תקופה מסוימת בני אדם פשוט מתרגלים, ואז שמים את הרף יותר גבוה. אם לפני הניתוח הפנטזיה הכי גדולה הייתה לרדת 40 ק"ג, אז מורידים 40 ק"ג ופתאום הפנטזיה הופכת להיות היפטרות מעודפי העור. בעיות בדימוי העצמי משתמרות כי בלתי אפשרי לפתור אותן על ידי שינוי הגוף. אלה בעיות שצריך לפתור בטיפול פסיכולוגי".
שלהי 2013, טיסת לילה מאמסטרדם לתל אביב, רגע לפני ההמראה. באחד המושבים יושבת אישה צעירה שלא מצליחה לחגור את חגורת הבטיחות כי היא קטנה מדי עבורה. הדיילת ניגשת אליה ונותנת לה הרחבה לחגורה. היא מנסה שוב, עדיין לא נסגר. בלית ברירה היא עושה הרחבה מאולתרת לחגורת ההרחבה, ומסתירה אותה כדי שהדיילת לא תראה. בנקודה הזו בדיוק היא אומרת לעצמה: "זהו. הגעת לקצה. הגיע הזמן לעשות משהו".
האישה הזו היא מעיין קרמיצי מראשון לציון. היום היא בת 31, מאמנת כושר ויועצת תזונה ששוקלת 68 ק"ג ומתחזקת שרירים מעוררי התפעלות. אז היא הייתה ילדה אבודה בת 23, ששקלה 163 ק"ג אחרי מעגל אינסופי של דיאטות.
"בספטמבר 2014 נכנסתי לניתוח שרוול. הקילוגרמים נשרו בזה אחר זה, בלי המון מאמץ. אחרי שנתיים הקסם נגמר והירידה נעצרה. נתקעתי על 89 ק"ג. הגוף התרגל לקצת מזון, ההליכות והכושר שעשיתי כבר לא יצרו גירעון קלורי. השרוול החליט שהוא סיים את המשימה שלו, אבל אני עדיין לא אהבתי את התוצאה. רציתי עוד - ושם התחילה המלחמה האמיתית".
מה זו מלחמה?
"דיאטה לכל דבר ועניין. חזרתי להילחם בכל ההרגלים שהניתוח שם עליהם פלסטר. פניתי לתזונאיות של קופת החולים שיעזרו לי, אבל לא היה להן מושג קלוש איך להתמודד עם אדם משורוול ועם מה שהוא מביא איתו. היום, בתור מאמנת כושר ויועצת תזונה, אני קולטת כמה הן לא ידעו כלום. הייתי רזה אבל עם אחוזי שומן גבוהים בגוף, והרגשתי נוזלת. זה מעצבן ומתסכל, והשרוול לא חבר שלך יותר.
"ברמה הנפשית, לא היה לי כסף לפסיכולוג. ניסיתי להשיג מישהו מקופת החולים, אבל זה היה טירוף למצוא תור, ומי שהיה לא באמת התמחה באנשים עם השמנת יתר. הבנתי שאם זה לא אני לעצמי זה פשוט לא. אז קראתי המון וחפרתי את האינטרנט וחיפשתי מאמרים. התחלתי ללמוד לתואר ראשון בפסיכולוגיה כי עניין אותי להבין מה עובר עליי, מה קורה בנפש שלי, מאיפה מגיע הדחף לאכול חבילה שלמה של עוגיות כשאת יודעת כמה היא מזיקה לך, אילו מנגנונים עומדים מאחורי זה.
"לאט-לאט חינכתי את עצמי מחדש. באמת בניתי מעיין חדשה. הבנתי מי אני, מה אני אוהבת, מה עושה לי טוב, גיליתי את הספורט. אם פעם כשהייתי עצובה רצתי לאוכל, אז היום כשאני עצובה אני יוצאת לרוץ. פשוט החלפתי הרגלים.
"שיהיה ברור, אני לא 'לא מרוצה' מהניתוח. אני פשוט חושבת שצריך הכנה נפשית משמעותית לזה. צריך להבין שאנשים מגיעים אליו עם בעיות רגשיות קשות שהניתוח לא פותר, והם משמינים בחזרה. לרזות המון ואז להשמין שוב לוקח אותך לתהומות שאדם רזה לא יבין לעולם. פשוט תחשבי כמה נוראי זה כשל בניתוח כזה - אדם מיוזמתו מאפשר למישהו לפתוח לו את הבטן ולכרות לו איבר בגוף כדי שמשהו ישתנה, אבל הוא לא מצליח לשנות כלום! יש פה משהו נפשי שהוא הרבה מעבר לביולוגיה ולניתוח עצמו. הלוואי שיום אחד תהיה לי איזו אמירה בוועדה הזו, שמחליטה מי ינותח ומי לא. זה החלום שלי".
אם הפרצוף של לאון קיכלר נראה לכם מוכר, זה יכול להיות בגלל שכבר ראיתם אותו בעבר. קיכלר, 40, עבר באוגוסט 2015 ניתוח שרוול לעיני כל עם ישראל, במסגרת התוכנית "המתמחים" בקשת.
"רק שוחחתי עם חבר שעשה, נכנסתי לעמוד בפייסבוק של משורוולים וקראתי כמה פוסטים. חוץ מזה כלום. מבחינת המדינה, מלבד ערימה גדולה מאוד של בדיקות ופגישה חד-פעמית עם פסיכולוג במסגרת הוועדה הרפואית, אפשר לומר שצללתי לזה לבד".
באחת הסצנות רואים אותו שוכב על המיטה בהמתנה לניתוח, והחרדה ניכרת היטב על פניו. היום, במשקל 79 ק"ג, הוא נזכר בסצנה הזו בחיוך. "הניתוח היה עד כדי כך מושלם, שכשהתעוררתי ממנו הייתי בטוח שעבדו עליי והחליטו לא לנתח אותי בסוף. חשפתי את הבטן שלי כדי לראות אם יש לי איזושהי חבישה, כי באמת חשבתי שלא קרה כלום. לא היו לי כאבים והרגשתי רגיל לגמרי. זו שנותחה לצידי לא הפסיקה להקיא. לא הבנתי למה היא מקיאה ואצלי הכול סבבה".
קיכלר הוריד 78 ק"ג בשנה הראשונה, ושילב בסדר יומו החדש הליכות ארוכות ואימונים בחדר כושר. אומנם בשנה האחרונה הוא העלה 12 ק"ג ("הוציאו אותי לחל"ת וכל סדר היום התערער. אני לוקח על זה אחריות מלאה"), אבל הוא עדיין מגדיר את השרוול כהחלטה הטובה ביותר שהוא לקח בחיים.
"בזכות השרוול הצלחתי לבצע עוד שתי החלטות חשובות: לפרק זוגיות לא טובה ולהחליף קריירה. אלו שני דברים שלא היו קורים אם לא הייתי עושה את הניתוח. סביר להניח שלא הייתי יוצא מהזוגיות הזו, ובוודאי שלא הייתי מתקבל לעבוד כדייל בישראייר".
ועל אף שברמה האישית הוא מברך כל יום על ההחלטה, אין לו שום כוונות להמליץ לאף אחד על הניתוח: "בעיני הרבה אנשים אני נחשב לסיפור הצלחה, אז פונים אליי לשאלות. כשנה אחרי הניתוח פנה אליי מכר בפייסבוק כדי להתייעץ איתי אם לעבור את הניתוח. כמובן, המלצתי לו בפה מלא. אמרתי לו שזה ניתוח משנה חיים ושכדאי לו וכו'. הוא לא שרד את הניתוח הזה. הוא עבר אותו, הסתבך ונפטר אחרי כמה ימים. אני יודע שהיו לו מחלות רקע ושלא אני הרגתי אותו, ועדיין הרגשתי אחריות לזה שהבן-אדם כבר לא איתנו. מאז אני לא ממליץ לאף אחד. עזבו אותי בשקט.
"עבורי הניתוח עשה רק טוב, אבל זה אני וזה שלי. ברור שלא אצל כולם זה ככה. היום כשאנשים שואלים, אני אומר להם: 'תעשה מה שאתה חושב שנכון לגוף שלך. אני לא אהיה זה שיכניס אותך לחדר ניתוח, וגם לא זה שימנע ממך להיכנס אליו. זה הסרט שלך. קח בחשבון, זה יכול להיות טרגדיה יוונית או קומדיה שחורה'".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "ב-2013 פרסמה חטיבת הרפואה חוזר בנושא 'אמות מידה לניתוחים בריאטריים במבוגרים', שעוסק ברובו בהערכה הטרום-ניתוחית ובמעקב הבתר-ניתוחי כחלק מתהליך הירידה במשקל בחולים עם השמנת יתר חולנית. בחוזר נכלל הצורך במעקב כוללני לפני ואחרי הניתוח, אך במהלך השנים זיהינו כי קבוצת מטופלים אף נזקקת לסיוע נפשי-רגשי משמעותי יותר מזה שהוגדר בחוזר.
"הוחל בגיבוש תהליכים מובנים יותר עם אגף בריאות הנפש בחטיבת הרפואה, אך אלו נקטעו עם פרוץ מגפת הקורונה. נמשיך בגיבוש הנחיות רחבות יותר, הכוללות אבחנה פרה-אופרטיבית מדויקת יותר ומעקב נפשי-רגשי מסודר יותר, על מנת להעלות את שיעורי הצלחת הניתוחים".
