הפרעה במתן שתן הקשורה לחסימה במוצא שלפוחית השתן בשל הגדלה שפירה של הערמונית הינה תופעה שכיחה בגברים בני 50 ושכיחותה הולכת ועולה עם הגיל. מדובר בתהליך טבעי הנובע מגדילה של רקמת ערמונית שפירה (שאינה קשורה לרוב לתהליך סרטני בערמונית). הבשורה הטובה היא שבעזרת טיפול מתאים ניתן לשוב לשגרת חיים מלאים ומספקים.
מהי בלוטת הערמונית?
בלוטת הערמונית היא בלוטה הפרשה פנימית הממוקמת במוצא שלפוחית השתן אשר עוטפת את השופכה (ה״צינור המוביל את השתן״), אשר מובילה את השתן בדרכו אל מחוץ לגוף. לערמונית תפקיד חשוב במערכת הרבייה הגברית. עם התבגרות הגבר, ובאופן מואץ החל מגיל 50 מואץ תהליך הגדילה השפירה של הבלוטה. הגדלה זו יכולה להוביל ללחץ חיצוני על השופכה במעברה דרך הערמונית וכך להפריע לזרימת השתן דרכה. הפרעות אלו נחלקות באופן קלאסי להפרעות אגירה (דחיפות, תכיפות והצורך להתעורר משינה כדי לתת שתן) ולתסמיני השתנה (זרימה חלשה, היסוס ראשוני, טיפטוף סופי ותחושת התרוקנות לא מלאה). תסמינים אלו יכולים להיות מלווים באיבוד שתן, צריבה וכאב במתן שתן.
איך מטפלים?
טיפול התנהגותי: השלב הראשון לטיפול מתחיל בשינוי הרגלי חיים והרגלי שתייה. שינוי הרגלי השתייה כולל התייחסות לנפחי השתייה, בייחוד של משקאות המכילים קפאין, סוג ותזמון השתייה של המטופל לאורך שעות היממה. לעיתים אף יומלץ על פיזיותרפיה של רצפת האגן לשם חיזוק שרירי רצפת האגן. במידה והשינוי אינו מביא לשיפור תסמיני, השלב הבא יהיה לרוב טיפול תרופתי.
טיפול תרופתי: ברבים מן המקרים ההתחלתיים ניתן לטפל בהפרעות אלו בעזרת תרופות ממשפחת חוסמי אלפא אשר מקלות על מתן שתן על-ידי הרפיית השריר החלק באזור צוואר השלפוחית והערמונית. ניתן לשלב טיפול זה עם מספר טיפולים תרופתיים נוספים הנגזרים מתלונות המטופל.
כאשר יש עדות כי נפח הערמונית עולה על 40 גרם, מקובל לשלב את הטיפול עם כדור נוסף אשר חוסם שורת של תהליכים הורמונליים בערמונית המביאים לגדילתה. לרוב, התוצאות המיטיבות של טיפול זה תופענה לאחר 3-6 חודשי טיפול. כיום קיימים תכשירים המשלבים את שני הרכיבים הנ״ל בכדור אחד.
דוגמאות נוספות לאפשרויות שילוב טיפול תרופתי יהיו כדורים הקשורים לפגיעה בתפקוד המיני או טיפולים לאלו הסובלים בעיקר מתסמיני האגירה. הטיפול התרופתי משפר לרוב את תחושת החולה אך במקרים רבים כרוך בתופעות לוואי, כגון שפיכת זרע אחורית, סחרחורות וכאבי ראש, גודש באף ועוד. קיימת חשיבות רבה להתאמת הטיפול התרופתי למטופל, היות שלכל תרופה יש פרופיל תופעות לוואי שונה הדורש התייחסות של הרופא המטפל.
כאשר המטופל איננו רוצה ליטול את הטיפול התרופתי, או כאשר הטיפול איננו מספק הטבה או שהוא גורם לתופעות לוואי הפוגעות באיכות חיי המטופל, אז יש מקום לשקול מתן טיפול התערבותי חלופי. כיום קיימים מספר אפשרויות לבעיה - החל מניתוחים המיועדים לכריתת רקמת הערמונית החוסמת ועד שימוש בטכנולוגיה זעיר פולשנית. לכל טיפול יתרונות וחסרונות המגובים בספרות רפואית ענפה.
כריתה או אידוי רקמת הערמונית החוסמת: הטיפול השכיח ביותר בחסימה במוצא שלפוחית השתן הינה כריתה או אידוי רקמת הערמונית החוסמת בעזרת אנרגיה חשמלית המתבצעת ללא צורך בחתך בעור, דרך פתח השופכה. זהו טיפול נפוץ ויעיל ביותר הנחשב כיום כטיפול הבחירה בתופעה. ניתוח זה מחייב אשפוז למספר ימים ומקובל להמליץ על חזרה לפעילות (גופנית וקיום יחסי מין) בערך חודש לאחר הניתוח.
לפעולה זו סיבוכים מוכרים הכוללים צורך בעירוי דם, היצרויות של השופכה, דליפת שתן לאחר הניתוח והצורך בפעולה חוזרת (עד 10% מהמטופלים ב-5 השנים הראשונות). בשל העובדה שכריתת הערמונית כוללת גם את צוואר כיס השתן, שכיחה הפרעה בשפיכה לאחר יחסי מין. תופעה זו נקראת שפיכה אחורית והיא למעשה מבטאת את פליטת הזרע לתוך כיס השתן במקום לפתח השופכה בזמן קיום יחסי מין.
אנרגיות נוספות המשמשות לאידוי רקמת הערמונית החוסמת יכללו סוגי לייזר שונים (לייזר ירוק, לייזר מסוג הולמיום) עם פרופיל בטיחות ויעילות דומה.
כריתת הערמונית: במקרה ובו נפח הערמונית עולה על נפח מסוים – לרוב 80-100 גרם, המטופל יצטרך להתלבט בין כריתת הערמונית בגישה פתוחה, ניתוח המתבצע בדופן הבטן התחתונה, לבין אנוקלאציה של רקמת הערמונית בעזרת לייזר מסוג הולמיום (HoLEP). הניתוח הפתוח היה טיפול הבחירה בערמוניות גדולות עד לאחרונה. תופעות הלוואי של פעולה זו יכללו לרוב זמן אשפוז ארוך יותר וסיכוי גדול יותר לדימום, עם שכיחות מוגברת לצורך בעירוי דם.
אנוקלאציה של רקמת הערמונית החוסמת: בשנים האחרונות התבססה כחלופה מקובלת שיטה זעיר פולשנית בה מתבצעת אנוקלאציה של רקמת הערמונית החוסמת תוך כדי שימוש בלייזר מסוג הולמיום. בניגוד לכריתת הערמונית הפתוחה, פעולה זו מתבצעת דרך השופכה ללא חתכים בעור. רקמת הערמונית החוסמת נדחקת לכיס השתן, מפורקת בו ומפונה אל מחוץ לגוף המטופל – הכל דרך השופכה. לפעולה זו זמן אשפוז ואחוזי דימום קצרים משמעותית מהניתוח הפתוח. הבעיה בפעולה זו הינה שהיא מורכבת מאד לביצוע וגרף הלימוד בה משמעותי מאד. כיום בישראל קיים מספר מועט מאד של אורולוגים המוכשרים בגישה זו. גם בשיטה הפתוחה וגם בכריתת הערמונית מתבצע חיתוך של צוואר השלפוחית. כתוצאה מכך רוב החולים יחוו את ההפרעה המדוברת בשפיכה.
הזרקת בוטוקס: הטיפול בהזרקת בוטוקס מרפה את שריר השלפוחית ובכך מונע התכווצות בלתי רצונית חזקה של השלפוחית. ההליך מתבצע בחדר ניתוח בהרדמה ויש לחזור עליו אחת ל-6-9 חודשים.
השתלת קוצב: בשיטה זו מושתל לאזור קוצב המפעיל גירוי עצבי. הליך זה כולל השתלת אלקטרודה המחוברת לקוצב קטן (שמאוד דומה לקוצב לב) אשר מפעיל את סוגר השלפוחית ומאפשר תפקוד תקין שלו.
הרס רקמת הערמונית באנרגיה תרמית: לאחרונה החל בארץ שימוש בשיטת "רזום", שאושרה על-ידי מנהל המזון והתרופות של ארצות-הברית (FDA) עוד ב-2015. המערכת עושה שימוש באנרגיה התרמית האצורה באדי מים (קיטור) לצורך הרס רקמת הערמונית השפירה החוסמת את מוצא כיס השתן. מכשיר ה"רזום" הופך מים לקיטור באמצעות גלי רדיו. האדים הללו מוזרקים לתוך רקמת הערמונית השפירה. בבואו במגע עם תאי הערמונית, משחרר הקיטור את האנרגיה האצורה בו אל תוך התווך התוך-תאי. התא הסופג את האנרגיה עובר תהליך של מוות תאי מתוכנן (אפופטוזיס) המוביל להצטמקות רקמת הערמונית. תהליך הרס התאים מבוסס על תופעה פיסיקאלית הקרויה "הובלה", הוא מבטיח פעולה בטוחה עם פרופיל תופעות לוואי נמוך במיוחד.
2 צפייה בגלריה
הפרעה במתן השתן הקשורה בחסימה של שלפוחית השתן - קיים הליך רפואי קצר
(צילום: shutterstock)
מדובר בהליך רפואי קצר, ולרוב אינו דורש אשפוז. היות שבמהלך ההליך מוזרקים אדי קיטור לתוך רקמת הערמונית דרך השופכה, נוצרת באיזור בצקת כתגובה ראשונית, ולכן המטופלים משוחררים לביתם עם קטטר ועם טיפול תרופתי למשך מספר ימים, כאשר המטופל שב חזרה לשגרה מלאה לאחר הוצאת הקטטר.
בשל העובדה כי בפעולה זו לא מתבצעת כריתה של רקמת הערמונית, ותהליך ההרס התאי המתוכנן לוקח זמן, את התוצאה המיטבית של הטיפול ניתן לחוש רק לאחר מספר שבועות. הטיפול נמצא בעל יעילות דומה לניתוחי כריתת רקמת הערמונית השונים. מרבית הגברים שעברו את הטיפול מדווחים על שיפור של 50% בסימפטומים בתוך מספר שבועות, כאשר השיפור היה עקבי לאורך 5 שנים. ההליך מתבצע שימור של צוואר השלפוחית ולכן תפקוד השפיכה ביחסי מין נשמר.
הכותב הוא אורולוג בכיר, במרכז רפואי רבין ובמרכז הרפואי רמת אביב
