בשיתוף אסטרהזניקה
BRCA1 ו- BRCA2, הם גנים השייכים לקבוצה רחבה של גנים האחראים על תיקון פגמים בחומר התורשתי – הדנ"א. פגמים בדנ"א מכונים "מוטציות". הגנים BRCA1 ו-BRCA2 מעורבים בשמירה ובבקרה על קצב הצמיחה וחלוקת התאים.
מוטציות בגנים האלו פוגעות ביכולת התיקון של הפגמים בדנ"א, ובכך מגדילים את הסיכון לפתח גידול סרטני. נשאיות של מוטציה מולדת בגנים BRCA1/BRCA2 נמצאות בסיכון מוגבר (בין 17%-40%), לחלות בסרטן שחלות לעומת נשים באוכלוסייה הכללית להן סיכון של 1.4%.
מדוע חשוב להיבדק?
הטיפול המקובל בסרטן שחלות כולל ניתוח להסרת הגידול בשילוב עם כימותרפיה לפני ו/או אחרי הניתוח. בנוסף לטיפולים אלו, בשנים האחרונות פותחו טיפולים ביולוגים ממשפחת מעכבי PARP, שהוכחו במחקרים קליניים כבעלי יכולת להאריך באופן משמעותי את משך הזמן ללא חזרת מחלה. טיפולים אלו הוכחו כיעילים בעיקר בחולות סרטן שחלות הנושאות מוטציות בגנים BRCA1/BRCA2 ולכן חשוב לבצע את הבדיקות הרלבנטיות בהקדם האפשרי.
בנוסף, קיימת חשיבות גדולה באיתור המוטציה בגנים האלו גם עבור בני המשפחה של החולות על מנת שיהיה ניתן להעריך באופן אובייקטיבי את הסיכון שלהם לחלות בסרטן (כמו לדוגמה שחלה, שד, לבלב וכדומה), ובהתאם לממצאי הבדיקה הגנטית, להמליץ לכל בני המשפחה – נשים וגברים כאחד – על מעקב מתאים לגילוי מוקדם של סרטן ולעיתים אף על ניתוח על מנת להקטין את הסיכון. גם גברים עלולים להיות נשאי מוטציה, להעביר אותה בהורשה ואף לחלות בסוגי סרטן שונים, כגון סרטן הערמונית בשיעור גבוה יותר מהאוכלוסייה הכללית.
תורשתיות ונרכשות
קיימים שני סוגים של מוטציות בגנים BRCA1/BRCA2: מוטציות תורשתיות (מולדות) - שינויים גנטיים תורשתיים שנמצאים בכל תא מתאי הגוף אשר מועברים בהורשה מאחד ההורים. ניתן לאתר מוטציות אלה באמצעות בדיקת דם או רוק, שממנה מפיקים את הדנ"א מתאי דם לבנים המייצגים את כל תאי הגוף. הסוג השני הן מוטציות נרכשות (סומאטיות) – שינויים גנטיים שאינם תורשתיים. שינויים אלו נמצאים רק בתאי הגידול ונרכשים לאורך זמן בתאי הרקמה בה מתפתח הגידול ולכן גם אינם עוברים בהורשה. ניתן לאתר מוטציות אלה רק באמצעות בדיקה גנטית של הגידול הסרטני.
בישראל קיימת מציאות ייחודית מבחינת שיעור השכיחות של המוטציות התורשתיות בגנים BRCA1/BRCA2 . כ-35% מהחולות בסרטן השחלה נושאות מוטציה באחד מהגנים BRCA1/BRCA2, ללא קשר לגיל האבחנה או למוצא העדתי. שיעור שכיחות המוטציות בקרב נשים יהודיות אשכנזיות גבוה יותר מאשר בלא אשכנזיות, וביהודיות יותר מערביות
בדיקות למוטציות תורשתיות:
הבדיקה הראשונה שמתבצעת על מנת לאתר מוטציות תורשתיות היא "בדיקת המוטציות השכיחות". מטרת הבדיקה לבדוק האם האישה הנבדקת נושאת מי מהמוטציות השכיחות בגנים אלה בהתאם למוצא העדתי. בנשים ממוצא אשכנזי ניתן למצוא בעיקר אחת מ-3 מוטציות שכיחות: שתיים בגן BRCA1 ואחת בגן BRCA2.
בנשים שאינן ממוצא אשכנזי ניתן כיום לבדוק עד 22 מוטציות שכיחות יחסית בשני גנים אלה. חשוב לדעת, שבדיקת מוטציות שכיחות, אינה מאתרת את כל המקרים של נשאות של מוטציה בגנים BRCA. למעשה, ידועות כיום אלפי מוטציות שונות בגנים BRCA1/BRCA2 ועל מנת לקבל תמונה מלאה יש צורך בבדיקות מקיפות יותר.
נשים שחלו בסרטן שחלה ולא נמצאו נשאיות של מי מהמוטציות השכיחות, זכאיות לבצע בדיקת "ריצוף מלא" של BRCA1/BRCA2 (בהתאם לקריטריונים שקבע סל הבריאות). בבדיקה הזו מחפשים אלפי מוטציות בשני הגנים BRCA1/BRCA2, בשונה מהבדיקה הראשונה – בדיקת המוטציות השכיחות – שם בוחנים עשרות בודדות של מוטציות בלבד בשני גנים אלה.
מאחר שיכולות להיות מוטציות בגנים אחרים מעבר ל- BRCA1/BRCA2, שגם הן עלולות לגרום לעלייה בסיכון לחלות בסרטן שחלות, ניתן כיום לבדוק את כל הגנים הידועים ככאלו שמעלים את הסיכון (כמו למשל הגנים BRIP, RAD51C ו- PALB2). בדיקה זו כוללת פאנל רחב של גנים, והיא מבוצעת באופן פרטי ואינה מכוסה בסל הבריאות.
בדיקה למוטציות נרכשות
מוטציות נרכשות (סומאטיות) בגנים BRCA1/BRCA2 ניתן לאתר רק ע"י נטילת דגימה מרקמת הגידול. שכיחות המוטציות הנרכשות בקרב חולות סרטן שחלה נע בין 5%-10%. לאיתור המוטציה הנרכשת בגידול עשויה להיות משמעות טיפולית, לכן חשוב לבצע גם את הבדיקה הזו.
ניתן לבצע את הבדיקה מדגימה של הגידול שנשמרת בפראפין במכון הפתולוגי ואין צורך ליטול דגימה חדשה. ניתן לעשות זאת באמצעות אחת משתי גישות: (1) ריצוף של שני הגנים BRCA1/BRCA2 בלבד – בדיקה זו מכוסה בסל הבריאות. (2) בדיקת פאנל גנטי רחב – בדיקה בה נבדקים מאות גנים נוספים, שלחלקם עשויה להיות משמעות טיפולית. בדיקה זו היא בדיקה פרטית שאינה מכוסה בסל הבריאות (ייתכן והבדיקה מכוסה באופן חלקי על ידי חלק מקופות החולים).
חיובית, שלילית או תוצאה שאינה חד משמעית
תוצאות הבדיקות יכולות להיות חיוביות, שליליות או בעלות תוצאה שאינה חד משמעית: תוצאה חיובית – פירושה שאותרה מוטציה פתוגנית באחד מהגנים BRCA1/BRCA2. במקרים של נשאות לאותם הגנים קיימות כיום תרופות ביולוגיות (Targeted therapy) שפותחו ספציפית לטיפול בגידולים סרטניים שבהם אותרו מוטציות בגנים אלה. תוצאה שלילית – במידה והתקבלה תוצאה שלילית, מומלץ לוודא אם קיימות בדיקות נוספות שניתן לבצע בהתאם להמלצת הגנטיקאי ו/או הרופא המטפל.
לעיתים יכולה להתקבל תוצאה שאינה חד-משמעית (Variants of unknown significance VUS) – מדובר במקרה שמשמעותם של שינויי הרצף אינה ברורה. כיום, לא מקובל להסתמך על שינויי רצף שאינם חד משמעיים על מנת לקבוע מדיניות של טיפול או מעקב. מאחר ולתוצאות של הבדיקות יש חשיבות בקבלת ההחלטה הטיפולית, מומלץ לפעול לביצוען בהקדם האפשרי ובמקביל.
הכותב הינו מנהל היחידה לאונקוגנטיקה בבית החולים שיבא
בשיתוף אסטרהזניקה
פורסם לראשונה: 11:57, 11.10.20
