בשיתוף סאנופי
1. מהו כולסטרול?
הכולסטרול הינו תרכובת אורגנית הנמצאת בתאי הגוף, מחזור הדם ובמזון מן החי. לכולסטרול תפקיד חיוני במבנה ותפקוד קרום התאים, והוא משמש לצרכים נוספים כגון ייצור ויטמינים וסטרואידים חיוניים. הגוף מייצר את הכולסטרול שהוא צריך ורוב הכולסטרול מקורו מייצור עצמי בכבד, אך הוא נמצא גם במזונות מהחי.
הכולסטרול נע במחזור הדם ובין האברים בתוך קומפלקסים חלבוניים שומניים הנקראים "ליפופרוטאינים", שמכילים מלבד כולסטרול גם "טריגליצרידים", "פוספוליפידים" וחלבונים, ואלו נבדלים ביניהם בגודלם, בהרכבם הכימי ובצפיפותם.
ליפופרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה, מוכרים לנו כחלקיקי LDL, המכילים את הכולסטרול המכונה "הכולסטרול הרע", וליפופרוטאינים קטנים בעלי צפיפות גבוהה, המוכרים כ- HDL , ומכילים את הכולסטרול המכונה "הכולסטרול הטוב". סיווג זה נובע מכך שחלקיקי LDL שמספרם ותכולת הכולסטרול שבהם גבוהה, נוטים לעבור שינויים כגון תהליכי חמצון, "לשקוע" בדפנות כלי הדם ולעודד היווצרות של טרשת בדפנות העורקים המצירה את קוטרם, ועלולה לגרום לחסימתם. לעומתם, לחלקיקי ה HDL (כאשר תפקודם תקין) השפעות נוגדות חמצון, דלקת וקרישה, והם משנעים את הכולסטרול חזרה לפירוק בתאי הכבד.
2. מה הקשר בין פרופיל שומני הדם לתחלואה?
כאשר נלקחת לנו דגימת דם במרפאה לפרופיל שומנים בדם (בדיקת הערכים של כמות השומנים בדם), אנו מקבלים נתונים לגבי רמות סך הכולסטרול, כולסטרול בחלקיקי LDL, HDL , ורמות הטריגליצרידים בדם. רמות שומני הדם מושפעות מאורחות החיים, אך יש להן גם השפעה תורשתית ניכרת. על אף שהמדד הראשוני והחשוב להערכת סיכון לפתח מחלות לב וכלי דם, כמו גם היעד הטיפולי, הינו רמת כולסטרול ה- LDL , ישנה חשיבות גם לערכים הנוספים הנמדדים.
ך למשל, אנשים עם רמת כולסטרול HDL נמוכה הינם בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח תחלואה ממחלות לב וכלי דם בגיל צעיר. דפוס זה מושפע ממרכיבים הקשורים לאורח חיים לקוי כמו עישון, השמנה, העדר פעילות גופנית, וגם השפעה גנטית.
בנוסף לכך, במדינות המתועשות בהן יש צריכה עודפת של קלוריות ואורח חיים יושבני, חלה בעשורים האחרונים עלייה ניכרת בשיעור מדדי ה"תסמונת המטבולית" הכוללים בין היתר השמנה בטנית, עלייה ברמת הסוכר בדם ותנגודת לאינסולין, כבד שומני, ודפוס שומני דם המאופיין על ידי עלייה ברמות הטריגליצרידים וירידה ברמת כולסטרול HDL. כרבע מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מהתסמונת המטבולית אשר מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סוכרת ותחלואה ממחלות לב וכלי דם.
3. מה הקשר בין כולסטרול "רע" ומחלות לב וכלי דם?
במשך השנים הוכח כי ישנו קשר סיבתי בין רמת ה LDL בדם לבין מחלות טרשת העורקים. לקשר זה קווי הוכחה ברבדים רבים הכוללים, בנוסף להסבר הביולוגי, גם (א) קשר אפידמיולוגי – במדינות ובאזורים בהם רמת הכולסטרול באוכלוסייה גבוהה יותר, מתפתחת תחלואה רבה יותר ממחלות לב וכלי דם, (ב) קשר גנטי – אנשים שנולדים עם רמת כולסטרול גבוהה בדם כתוצאה מהשפעה גנטית, יפתחו מחלות לב בגילאים צעירים יותר. זאת, כתלות במידת העלייה ברמת הכולסטרול, העומס המצטבר שלו לאורך השנים, חומרת הפגם הגנטי, גיל התחלת הטיפול התרופתי, ונוכחות גורמי סיכון נוספים. מחלה זאת הנקראת "היפרכולסטרולמיה משפחתית" והיא שכיחה באוכלוסייה (1:250 איש).
חשוב לציין כי גם הקשר הגנטי ההפוך מוכח - מוטציות הגורמות לירידה ברמת הכולסטרול בדם לאורך החיים, קשורות לירידה בסיכון לפתח מחלות לב. (ג) התערבות פרמקולוגית – תרופות המפחיתות רמת כולסטרול בדם, כגון מקבוצת הסטטינים, הוכחו במחקרים רבים כבעלי יכולת לייצב את הפלאק הטרשתי ולהפחית מאורעות של התקפי לב, שבץ מוחי ואף תמותה. זאת, ביחס ישיר למידת הפחתת הכולסטרול, משך הטיפול, ודרגת הסיכון בו נמצא המטופל.
4. מהם ערכי שומני הדם המומלצים באוכלוסייה ובמי צריך לטפל ?
רמת ה-LDL כולסטרול הממוצעת באוכלוסייה הבוגרת נעה סביב 120 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) במדינות המערב. רמת HDL כולסטרול תקינה נחשבת מעל 40 מ"ג/ד"ל בגברים ו 50 מ"ג/ד"ל בנשים, ואילו רמת טריגליצרידים תקינה הינה עד 150 מ"ג/ד"ל (בצום).
ככלל, כאשר ישנה הפרעה כלשהי במדדי פרופיל השומנים ישנו צורך קודם כל לבחון נוכחות גורמים משפיעים כגון אורחות חיים (עישון, משקל, דפוסי תזונה, פעילות גופנית), ומדדים בריאותיים בעלי השפעה כגון הפרעות בתפקודי בלוטת התריס, כבד, כליה, ושימוש בתרופות שונות.
הטיפול מתחיל כמובן בייעוץ והתערבויות לשיפור אורחות החיים. הצורך בטיפול תרופתי ותזמונו יבחן ע"י הרופא המטפל, ויישקל בהתאם למדדים שונים כגון מידת ההפרעה בשומני הדם, התחלואה הנלוות (כדוגמת סוכרת) ודרגת הסיכון של המטופל לפתח מחלות לב וכלי דם.
בכל אדם אשר אובחן כסובל מטרשת עורקים או עבר משנית לכך התקף לב, אירוע מוחי או שהוא בעל מחלה טרשתית בעורקים היקפיים בגוף, ישנה התוויה למתן תרופות להפחתת כולסטרול, ובעיקרן מקבוצת הסטטינים. הסטטינים מעכבים את האנזים מגביל הקצב (HMG-CoA-Reductase) בתהליך ייצור הכולסטרול בתאי הכבד. כתוצאה מהירידה ברמות הכולסטרול התוך תאי יש ייצור מוגבר של קולטני LDL אשר אוספים את חלקיקי LDL מזרם הדם לפרוק בכבד ולכן רמת הכולסטרול בדם פוחתת, כתלות בסוג ומינון הטיפול.
לסטטינים ישנן השפעות נוספות פרט להורדת רמת הכולסטרול כגון ייצוב הפלאק הטרשתי והפחתת מדדי דלקת. תרופות אלו הוכחו כמפחיתות תחלואה באוכלוסיות בסיכון. אנליזה שסיכמה 26 מחקרי סטטינים הראתה כי על כל ירידה של כ 40 מ"ג/ד"ל בערכי LDL כולסטרול ישנה הפחתה יחסית של 22% בסיכון לפתח התקפי לב, אירועים מוחיים ותמותה ממחלות לב. ככלל, היעד הטיפולי של ערכי LDL כולסטרול תלוי בדרגת הסיכון בו נמצא המטופל.
יש להדגיש בנוסף כי בקבוצות של מטופלים עם גורמי סיכון משמעותיים כגון אנשים עם סוכרת, הפרעה בתפקודי כליה או נוכחות היפרכולסטרולמיה משפחתית, ישנה התוויה לטיפול תרופתי בסטטינים כטיפול מונע, עוד לפני שהתפתחה תחלואה ממחלות לב וכלי דם.
במקרים בהם ערכי הכולסטרול אינם מגיעים ליעד הרצוי, או ישנו חוסר סבילות לטיפול בסטטינים, נהוג להוסיף טיפול במעכבי ספיגת כולסטרול. עיכוב ספיגת כולסטרול במעי הדק מבוצע ע"י עיכוב החלבון NPC1L1. השפעת טיפול זה הינו מתון (כ 18% הפחתת LDL-C בממוצע) ולכן הוא משמש לרוב כטיפול משולב יחד עם סטטין לצורך הפחתה יעילה יותר של רמת הכולסטרול בדם, עם פרופיל בטיחות טוב.
5. מה השינוי שנוצר בקווים המנחים בשנים האחרונות בטיפול באנשים הסובלים מעודף כולסטרול?
בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות חדשות לטיפול בהיפרכולסטרולמיה, ובעיקרן נוגדנים מונוקלונאלים אנושיים מעכבי PCSK9 – חלבון המהווה חלק ממנגנון הבקרה של קולטני LDL בתאי הכבד. התרופות הללו ניתנות בהזרקה תת עורית אחת לשבועיים והוכחו כיעילות בהפחתת רמות הכולסטרול (כ 55-60% בממוצע).
מחקרים קליניים גדולים בהיקפם הוכיחו שהוספה של טיפולים אלו מעבר לטיפול בסטטינים באנשים לאחר התקף לב, מפחיתה עוד את רמות כולסטרול בדם וגורמת לירידה נוספת בסיכון לפתח תחלואה ממחלות לב וכלי דם.
בעקבות זאת, עודכנו קווים טיפוליים בעולם, כולל בישראל, הממליצים להפחית את ערכי ה LDL כולסטרול אל מתחת ל 55 מ"ג/ד"ל בקבוצת המטופלים המוגדרים כבעלי סיכון גבוה-מאד לפתח מחלות לב וכלי דם.
לקבלת מידע נוסף יש להיוועץ עם הרופא המטפל.
הכותב הינו מנהל השירות למניעה ושיקום מחלות לב בבית החולים כרמל בחיפה
בשיתוף סאנופי
פורסם לראשונה: 08:34, 24.01.21
