פרוצדורה ראשונה מסוגה בעולם – השתלת מסתם טריקספידלי שלא בניתוח לב פתוח – הושלמה לאחרונה בהצלחה בבית החולים בילינסון שבפתח תקווה. החולה שעברה את ההליך זכתה להיות הסנונית הראשונה והמרגשת של אחת מפריצות הדרך הדרמטיות ביותר בתחום רפואת הלב, המאפשרת להחליף או לתקן את כל אחד מארבעת מסתמי הלב בצנתור, ללא צורך בפתיחה כירורגית של בית החזה באמצעות ניתוח לב פתוח.
בעשור האחרון, בין היתר על רקע התפתחות רפואית וביוטכנולוגית בתחום הקרדיולוגיה, השתכללה היכולת לבצע צנתורים כחלופה לניתוח, ועבור מיליוני חולים שאינם יכולים לעבור ניתוח לב פתוח, מדובר בבשורה משמחת. במאמר זה נסקור את טיפולי הצנתור שניתן להציע כיום למטופלים. בחלק מהפעולות כבר נצבר ניסיון רב, בעוד שאחרות עדיין נמצאות בשלבי מחקר.
4 צפייה בגלריה
ארבעת מסתמי הלב. בחלק מהפעולות כבר נצבר ניסיון רב, בעוד שאחרות עדיין נמצאות בשלבי מחקר
השתלת מסתם אאורטלי שנסתם בצנתור: הפתרון לחולים מבוגרים
המסתם האאורטלי ממוקם במוצא הלב, ודרכו זורם דם עורקי, עשיר בחמצן, מהחדר השמאלי לאבי העורקים בכל אחת מפעימות הלב. היצרות המסתם הזה היא אחת ממחלות הלב הנפוצות ביותר, והיא שכיחה בעיקר בקרב מבוגרים מעל גיל 75. כשהסתימה חמורה, היא מקשה על פעילות הלב ומסכנת את חיי החולים.
עד לאחרונה, האופציה היחידה לרפא את המחלה הייתה לבצע ניתוח לב פתוח בהרדמה מלאה, תוך חיבור החולה למכונת לב-ריאה. מאחר שמדובר בניתוח מורכב, לא תמיד ניתן לבצע אותו בבטחה, בייחוד אצל חולים קשישים או במטופלים בעלי מחלות רקע קשות. בעשור האחרון עומדת בפניהם חלופה: השתלת מסתם בצנתר (Transcatheter aortic valve implantation). מסתם זה בנוי מרשת מתכתית, ועלעליו עשויים מרקמת חיה. הוא מכווץ על פני צנתר דק שקוטרו כחמישה מ"מ, מוחדר לגוף דרך עורק המפשעה ומשם מובל דרך אבי העורקים ישירות ללב, ללא צורך בפתיחת בית החזה.
במהלך הפעולה החולה נשאר ער או מנומנם, והלב ממשיך לפעום. הפעולה קצרה יותר ביחס לניתוח: היא אורכת כשעה בלבד. גם ההתאוששות והחזרה לתפקוד מהירות יותר בהשוואה לניתוח לב פתוח.
במהלך הפעולה החולה נשאר ער או מנומנם, והלב ממשיך לפעום. הפעולה קצרה יותר ביחס לניתוח: היא אורכת כשעה בלבד. גם ההתאוששות והחזרה לתפקוד מהירות יותר בהשוואה לניתוח
הפעולה איננה נטולת סיבוכים, אבל סיכויי ההצלחה עומדים על 95% ואף יותר. סיבוכים אפשריים שעלולים להתרחש במהלך הפעולה או זמן קצר אחריה: שבץ מוחי (3%), הפרעות חשמליות הגורמות לצורך בהשתלת קוצב לב (15%), דליפה סביב טבעת המסתם (5%), דימום משמעותי כתוצאה מנזק לכלי הדם באתר החדרת הצנתר ו/או צורך במתן מנות דם (5%), חסימה של עורק כלילי (1%).
ההחלטה אם חולה יעבור ניתוח או החלפת מסתם בצנתר, נסמכת על מכלול של נתונים, כגון גיל החולה, מחלות הרקע, מדדים אנטומיים של המסתם ואבי העורקים, מצב הריאות, תפקוד הכליות והכבד ועוד. יש חולים המתאימים הן לטיפול בניתוח והן לטיפול בצנתר, ובמקרה זה רצונו של המטופל מכתיב את אופן הטיפול.
הפעולה שיכולה להחליף את הניתוח, המכונה TAVI, מתבצעת בישראל מאז 2008, ומאז 2010 נכללת בסל הבריאות. בעבר היא נועדה לחולים המצויים בסיכון מוגבר לעבור ניתוח, אך כיום עוברים אותה גם חולים בדרגות סיכון נמוכות יותר. ב-2020 בוצעו בארץ כ-1,500 פעולות TAVI לעומת 1,000 השתלות מסתם אאורטלי בניתוח לב פתוח, וההערכה היא שהמגמה תתעצם.
4 צפייה בגלריה
שני דגמים של מסתמים אאורטליים המושתלים בצנתר TAVI. ב-2020 נערכו בארץ 1,500 פעולות כאלה
תיקון או החלפת מסתם מיטרלי בצנתור: הדור הבא של טיפול באי-ספיקת לב
חולים רבים סובלים מדליפה במסתם הלב המיטרלי (דו-צניפי), החוצץ בין הפרוזדור לבין החדר השמאלי של הלב. מחלות שונות עלולות לפגוע בעלי המסתם המיטרלי ולגרום להם לדלוף ולהזרים דם אחורנית, מהחדר לפרוזדור השמאלי, ובכך לגרום להצפת הריאות בדם עורקי. הדליפה פוגעת בתפקוד הלב ועלולה לגרום לאי-ספיקת לב, המתבטאת בדרך כלל בקוצר נשימה במאמץ קל ואף במנוחה, כשלעיתים יש צבירת נוזלים ובצקות בגוף. בהיעדר טיפול, מצב זה מסכן חיים.
גם במקרה הזה, עד לאחרונה ניתן היה לתקן או להחליף את המסתם רק בניתוח לב פתוח. כעת יש שיטת טיפול חדשה באמצעות צנתור - מיטרה קליפ (MitraClip) - שנכללת בסל הבריאות מאז 2012 ומצליחה להפחית או לבטל כליל את הדליפה. השיטה מבוצעת באמצעות השתלת "קליפ" ללב, המצמיד את עלי המסתם וגורם לאיחוי שלהם במקום שבו נמצאת הדליפה. לעיתים נדרש יותר מקליפ אחד על מנת להשיג תוצאה מיטבית.
הטיפול הזה לא רק משפר את ההתמודדות עם הסימפטומים, אלא גם עשוי להאריך את תוחלת החיים של המטופל. בישראל מתבצעות כ-180 פעולות כאלה בשנה, ומספרן עולה בהתמדה
הפעולה מתבצעת כשהמטופל מורדם, וניווט הצנתר בלב מתבצע באמצעות מתמר אולטרסאונד (אקו לב) שמוחדר לוושט. האקו מספק תמונה מדויקת של המסתם, מזהה את חומרת הדלף וקובע את המיקום המדויק שבו צריך להשתיל את צנתר הקליפ. משך הפעולה נע בין שעה לשעתיים, וסיכויי ההצלחה הם כ-95%.
הטיפול הזה לא רק משפר את ההתמודדות עם הסימפטומים, אלא גם עשוי להאריך את תוחלת החיים של המטופל. בישראל מתבצעות כ-180 פעולות כאלה בשנה, ומספרן עולה בהתמדה.
טכניקה נוספת שנועדה לתיקון המסתם המיטרלי קרויה פאסקל (Pascal). יש גם טכניקות צנתור נוספות, שבמהלכן מתבצעת השתלה של מסתם מיטרלי שלם באמצעות צנתר ונמצאות בשלבים מוקדמים יחסית של ניסוי קליני. הצפי הוא שבעוד כעשור, מספר הפעולות המיטרליות בצנתור ישתווה למספר פעולת ה-TAVI בלב. הן יתבצעו כנראה במגוון טכניקות של תיקון או החלפה, בהתאם למאפייני המחלה במסתם והיכולת להגיע לתוצאה אופטימלית.
השתלת מסתם ריאתי בצנתור: מהפכה בטיפול במומים מולדים בלב
מחלת לב מולדת היא מום הלידה השכיח בעולם (פוקד כאחוז אחד מכלל הילודים), וכ-20% מאותם תינוקות נולדים עם מומים המשבשים את זרימת הדם מהחדר הימני לעורקי הריאות. מום מסוג זה מצריך בדרך כלל ניתוח לב פתוח בגיל מוקדם, שנועד להשתיל מסתם זר בעמדת מסתם הריאות. עם תהליך הגדילה של הילד המסתם מפסיק להתאים או מתקלקל, ורוב המטופלים נאלצים לעבור מספר ניתוחי לב לצורך החלפתו.
עד לאחרונה, ילדים רבים שנולדו עם מום במסתם הריאות נאלצו לעבור שלושה עד ארבעה ניתוחים לפני גיל 30. ב-13 השנים האחרונות מתאפשרת בארץ השתלה של מסתם ריאתי בצנתור, באמצעות כניסה לווריד המפשעה בזמן שהחולה מורדם והלב פועם כרגיל. המסתם המיועד להשתלה תפור לתומך מתכתי (סטנט), מקופל, מולבש על בלון ומקודם תחת שיקוף למקום המיועד להשתלה, שם הבלון מנופח בצורה מבוקרת עד שהמסתם מקובע בצורה בטוחה. לאחר מכן הבלון מרוקן ומוצא מהגוף, והמסתם נכנס לפעולה. ההתאוששות מהתהליך מהירה, והמטופל יכול להשתחרר לביתו למחרת ולחזור לפעילות רגילה בתוך ימים ספורים.
הפעולה נכללת בסל הבריאות, ומדי שנה היא מבוצעת בישראל כ-30 פעמים, רובן בבתי החולים שניידר ובילינסון.
4 צפייה בגלריה
השתלת מסתם ריאתי מסוג מלודי בצנתור בתוך עורק הריאות. ההתאוששות מהתהליך מהירה, והמטופל יכול להשתחרר לביתו למחרת
החלפה ותיקון של מסתם טריקספידלי בצנתור: פריצת דרך שתסייע לחולים הקשים
חולים רבים סובלים מבעיות של דליפה חמורה במסתם הטריקספידלי, הממוקם בין הפרוזדור לחדר הימני של הלב. הם מוגדרים בדרך כלל כחולים קשים, מכיוון שמרביתם בעלי סיכון משמעותי לעבור ניתוח לב פתוח.
הבעיה העיקרית במסתם הטריקספידלי היא דליפה שגורמת לאי-ספיקת לב ולצבירת נוזלים ובצקות קשות בכל הגוף - בעיה הגורמת סבל רב למטופלים ומקצרת את תוחלת חייהם. קושי נוסף במחלה כרוך בכישלון תפקודי של החדר הימני, בעיה שכיחה הנלווית לדליפת המסתם ושעלולה לסבך את מהלך המחלה ואת ההחלמה מהניתוח.
היכולת לטפל במסתם הטריקספידלי בצנתור היא התפתחות חדשה של השנתיים האחרונות. כיום קיימת אפשרות לבצע פעולת קליפ-טריקספידלי (טרי-קליפ) בדומה לביצוע פעולת הקליפ המיטרלי. מדובר בטכניקה מסובכת, וסיכויי ההצלחה הם כ-80% בלבד. הפעולה חדשה יחסית ועדיין לא נכללת בסל הבריאות.
המסתם החדש מורכב מיריעה אחת שמעוגנת בשני קטבים של הטבעת. הוא נפתח ונסגר באופן שמזכיר מסתם שמושתל בניתוח, אבל לא פותחים את בית החזה, אלא מחדירים אותו דרך וריד הצוואר
ד"ר מרדכי ואטורי, קרדיולוג בכיר ביחידות אקו לב מרפאת מסתמים בבילינסון, הגה פתרון טיפולי-צנתורי חדש לאחר שתכנן מסתם חלופי שיתאים ספציפית למבנה של המסתם הטריקספידלי בחדר הימני. המסתם החלופי, שיצא לפועל באמצעות חברת ההזנק הישראלית טריזול, יודע למתן את העומס שנוצר על החדר לנוכח הדליפה הקשה ולמנוע את הכשל בתפקוד שלו לאחר הניתוח.
המסתם החדש מורכב מממברנה (יריעה אחת) שמעוגנת בשני קטבים של הטבעת. הוא נפתח ונסגר באופן שמזכיר מסתם שמושתל בניתוח, אבל לא פותחים את בית החזה, אלא מחדירים אותו דרך וריד הצוואר. המסתם מבטל את הדליפה באופן הדרגתי, על מנת למנוע הידרדרות או קריסה של חדר הלב הימני לאחר ההשתלה.
השתלת המסתם הראשונה בוצעה לאחרונה בהצלחה במטופלת שסבלה מדליפה קשה. היא שוחררה לביתה לאחר שישה ימים, במצב טוב. הפעולה עדיין ניסיונית, ובמסגרת המחקר צפויות להתבצע השנה השתלות דומות בעוד מרכזים רפואיים בעולם. שתל נוסף, שבו נעשה שימוש במסגרת מחקר קליני הנערך השנה בבילינסון עבור שתי חולות לב שסבלו מדלף טריקספידלי קשה, קרוי CaValve, והוא מיוצר על ידי חברת ההזנק הישראלית אינובנטריק.
הכותב הוא מנהל המערך לקרדיולוגיה במרכז רפואי רבין ובשירותי בריאות כללית וראש החוג לקרדיולוגיה בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב
