"יש לך את הווטסאפ שלי, נכון?" שאל הגינקולוג שליווה אותי מטעם קופת החולים בתקופת ההיריון, אחרי שהעביר את הכרטיס המגנטי וראה מתי ביקרתי אצלו לאחרונה. "יש לי״, עניתי לו, ״אבל חשבתי שמשהו לא בסדר, ושכדאי לבוא לבדיקת דופק ואולטרסאונד. דברים שאי אפשר לעשות מרחוק". את הגינקולוג זה לא הטריד. "יכולתי לפתור את העניין הזה בווטסאפ", גער בי אחרי ששמע מה הדאיג אותי. ״כבר הגעת אליי ברבעון הזה. במקומך יכלה להיכנס אליי מטופלת חדשה. מהביקור הזה שלך אני כבר לא מרוויח".
החישוב הציני והשיקול הכלכלי של הרופא הוטחו בי בפרצוף. הבדיקה נעשתה והכול היה תקין, אבל הטעם הרע נשאר. לא מדובר ברופא פרטי, אלא ברופא יועץ בקהילה, שעובד במרכז לבריאות האישה של קופת חולים שלה אני משלמת דמי חבר בהוראת קבע. אני אשמה בשיטת התגמול שהוא סגר מול הקופה?
כמוני, מיליוני המבוטחים של קופות החולים לא אמורים להתעמק בשאלות כמו שיטת התגמול לרופא המשפחה או כמה פעמים משתלם לרופאת אף-אוזן-גרון לראות אותנו במהלך השנה. רק שהשאלות האלה, מה לעשות, משמעותיות לאיכות הטיפולים שאנחנו מקבלים.
כשביקשתי מקופות החולים לעיין בתעריף השכר של הרופאים בקהילה, נתקלתי בהתחמקות. "מדובר במידע עסקי שנחשוף רק לפני הרגולטור", הצהיר דובר של קופת חולים המתבססת על רופאים עצמאים, "מה גם שבעבור המטופלים אין לו ממילא שום משמעות. אתם משלמים לפי תעריף שנקבע בכנסת, בין אם תגיעו לרופא שכיר או לעצמאי".
אין למידע הזה משמעות? לא מדויק. "שיטות תגמול שונות משפיעות על החלטות קליניות", מסביר פרופ' (אמריטוס) עמיר שמואלי, מומחה לכלכלת בריאות מבית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית של האוניברסיטה העברית והדסה, "אבל אנשים לא לוקחים את זה בחשבון כשהם בוחרים רופא משפחה. מנחים אותם הרבה שיקולים - נוחות הגעה, שעות קבלה, איכות השירות בחדר ההמתנה, המקצועיות שהם מייחסים לאותו רופא - אבל רובם לא יחשבו ששיטת התגמול של הרופא צריכה להילקח בחשבון, למרות שהשילוב בינה לבין התרבות הארגונית של הקופה ורמת האינטגריטי של הרופא - ישפיע על איכות הטיפול".
תסביר בבקשה.
"קופות החולים מציעות לרופאים שתי וריאציות עיקריות. תשלום בעבור נפש רשומה (מקובל בעיקר בכללית) או תשלום בעבור נפש שביקרה (מקובל בעיקר במכבי). בשיטה הראשונה, שנקראת גם קפיטציה פסיבית, הרופא מקבל תשלום לפי מספר המטופלים שמשויכים אליו, ולא משנה אם הם הגיעו כל שבוע או לא הגיעו בכלל. ואז, לרופא יש אינטרס שתהיי רשומה אצלו, אבל לא תגיעי.
בשיטת ״קפיטציה פסיבית״, הרופא מתוגמל לפי מספר המטופלים שמשויכים אליו. לכן, יש אינטרס שלא יגיעו אליו בפועל. בשיטת ״קפיטציה אקטיבית״, הרופא מקבל תשלום רק אם מגיעים אליו באותו רבעון. רק כאשר מגהצים כרטיס - הוא מתוגמל
"בשיטה השנייה, שנקראת גם קפיטציה אקטיבית, הרופא מקבל תשלום רק אם את מגיעה באותו רבעון. ברגע שגיהצת כרטיס - הוא מתוגמל. בדרך כלל, התשלום למטופל הוא קצת יותר גבוה מזה שבשיטה הראשונה, כפיצוי קטן על כך שהרופא תלוי בהגעה שלך. הרופא מתוגמל רק על הביקור הראשון ברבעון, על האחרים הוא לא מרוויח. כך עבד כנראה הגינקולוג שלך. לרופא שעובד לפי השיטה הזו יש תמריץ שתבואי פעם אחת ברבעון, ולא יותר".
לפי נתוני משרד הבריאות, מטופל ממוצע מגיע לרופא משפחה שש פעמים בשנה, צעירים בקושי פעמיים, וקשישים בסביבות 15 פעם. אז רופא בקפיטציה פסיבית יעדיף מסה של צעירים, ובאקטיבית הוא יעדיף מטופלים לא מבוגרים מדי עם בעיות בריאות מינוריות?
"נכון. את ראית פעם סניף של קופת חולים שמוקם בצמידות לבית אבות או בשכונה שמאוכלסת בהמון קשישים? אם יש כאלה, זה בדרך כלל בגלל שבית האבות הוקם כבר אחרי שנפתח שם סניף. המדינה אמנם מתגמלת את קופת החולים יותר עבור כל נפש קשישה, וגם קופת החולים מתגמלת את הרופא יותר עבור מטופלים מגיל 65 ומעלה, ועדיין נפח הזמן שהם תופסים לעומת הצעירים הוא הרבה פחות משתלם".
ומה עם רופא שהוא שכיר רגיל, בלי שום תלות במספר המטופלים?
"יש גם כאלה. בעיניי, זו השיטה הכי גרועה לשלם לרופאים, כי היא מנתקת את התגמול ממאמץ. מבחינת קופת החולים זה דווקא נוח, כי זו השיטה היחידה שבה היא יודעת בוודאות כמה היא תשלם לרופא בסוף החודש. אפילו בקפיטציה פסיבית זה לא לגמרי ברור, כי מטופלים יכולים לעבור בסוף רבעון מרופא לרופא".
2 צפייה בגלריה
רופא שכיר במכבי: ״רופא עצמאי ייתן כל מה שתבקשי. העיקר שלא תחזרי אליו באותו רבעון״
(shutterstock)
התלוש הופך את הרופאים למשקיעים יותר או פחות?
מה נחשב כטיפול איכותי? תלוי את מי שואלים. רופא משפחה שמועסק כשכיר בקופת חולים מכבי, מסביר ששכר הבסיס שלו נקבע לפי שעות עבודה. ״אם אני רואה מעל כמות מסוימת של מטופלים ברבעון, אני מקבל בונוס שנקרא ׳שכר עידוד׳. אבל אם ראיתי הרבה מעל המכסה, אני לא מתוגמל יותר, כי שומרים עליי שלא אשתגע ואריץ מטופלים כמו בסרט נע".
נניח שמטופל אחרון נקבע לשעה ארבע אחר הצהריים, אבל הכול מתעכב, ואתה תסיים עם המטופל האחרון רק בשש. תקבל כסף על השעתיים האלה?
"אני יכול לעשות שעות נוספות, אבל אז אין לי בונוס. נדמה לי שהם בוחרים את הנמוך מבין השניים. תלוש השכר שלנו לא כזה ברור, כדי שאשלוף לך נתונים בקלות".
המוטיבציה שלך כרופא שכיר היא שלא יבואו.
"נכון, אבל עד גבול מסוים. אם אני לא רואה אף אחד, יבדקו איך זה שאין לי מטופלים. אבל בואי, אנחנו רופאים, לא סוחרים, ואנחנו רוצים לתת רפואה טובה. היתרון שלי מול רופא עצמאי הוא שאני אהיה יותר עם האצבע על הדופק לגבייך, כי אין לי בעיה לראות אותך כל יומיים. ממילא אני עובד לפי שעות, בעוד רופא עצמאי ייתן כל מה שתבקשי, העיקר לא לראות אותך שוב ברבעון הזה".
מה זאת אומרת?
"הוא יריץ איתך תוכניות קדימה. אם טיפול נקודתי לא עובד, אז תיקחי אנטיביוטיקה, הנה אני כבר נותן לך מרשם. ואם זה לא, אז תנסי עוד משהו. העיקר שלא תחזרי אליו באותו רבעון. ואילו אני אגיד לך, אם זה לא עובד, תבואי בעוד כמה ימים ונראה מה הלאה. יותר קל לעשות רפואה טובה, כשרואים את הבן אדם בעיניים".
גם אשת מקצוע פרא-רפואית, שמועסקת במכבי במשרה מלאה, מצדדת בשיטת התגמול הזו: "כשכירה אני נהנית מתנאים סוציאליים ומתוגמלת לפי שעה, אז לא אכפת לי כמה מטופלים אני אקבל בשעה. כשמגיע מטופל חדש, אני משקיעה בו אפילו 45 דקות, כדי להכיר אותו היטב. העצמאיות שעובדות לצידי לא ישקיעו בו יותר מרבע שעה, כי לא משתלם להן לתת יותר. הן מקבלות לפי מטופל".
את לא באמת יכולה לנהל תורים כל כך מרווחים.
"נכון, כי יש מכסה מסוימת של שעות נוספות. אם עברתי אותה באופן חד-פעמי ואסביר איך זה קרה, יאשרו לי תשלום על השעות האלה, אבל אם זה יחזור על עצמו יותר מדי, לא רק שלא ישלמו לי - אני גם אידרש לספק הסברים. כמו שאני נדרשת לספק הסברים אם מטופלים לא חוזרים אלי לביקור נוסף".
בעוד במכבי נתח השכירים קטן יחסית, כמו בלאומית ובמאוחדת, הרי שבכללית המצב הפוך: 75% מרופאי המשפחה שלה הם שכירים. אחד מהם מספר: ״אני מקבל שכר בסיס ותשלום נוסף לפי כמות המטופלים שמשויכים אליי. אם מפנים אליי מטופל של רופא אחר כי הוא לא נמצא, אני מקבל עליו עוד כמה גרושים. כמה בדיוק? לא יודע. לא קל לקרוא את תלושי השכר שלנו.
"להגיד שאנחנו לא מהרהרים באפשרות להפוך לעצמאים? בוודאי שכן. עצמאים מקבלים תשלום על כל העברת כרטיס. ביקור רגיל, תור טלפוני ואפילו בקשה דיגיטלית כמו חידוש מרשם לתרופה קבועה נחשבים לצורך התשלום אותו דבר. חולה כרוני נחשב להכנסה מובטחת בשוק הרופאים העצמאים, כי הוא צריך לחדש מרשם כל שלושה חודשים. מצד שני, כולנו יודעים מה זה דורש: מסה גדולה של אנשים שתלך איתך, ודאגה לכל הבירוקרטיות של משרד ומזכירה. לא לכל אחד זה מתאים".
"כמה הודעות קיבלת מהקופה כדי לבוא להתחסן נגד שפעת? הרבה, נכון? כי מרפאה שמשיגה אחוז התחסנות גבוה מקבלת כסף ממשרד הבריאות. מתי קיבלת מהם הודעה סתם לבוא לביקור אצל רופא המשפחה? את זה אנחנו לא מתזכרים״
בים המטלות הזה, נוח שיש מטופלים שרשומים על שמך ולא מגיעים.
"נכון, והקופה גם לא תתזכר אותך שתבואי. בפרט אם את צעירה ובריאה, ולא צריכה לעבור בדיקות שמתגמלות את הקופה (במסגרת התוכנית הארצית למדדי איכות), שאז משתלם כמובן לסמס שתבואי".
יש לך דוגמאות?
"תחשבי כמה הודעות קיבלת מהקופה כדי לבוא להתחסן נגד שפעת. הרבה, נכון? כי מרפאה שמשיגה אחוז התחסנות גבוה מקבלת כסף ממשרד הבריאות. אבל מתי קיבלת מהם הודעה סתם לבוא לביקור אצל רופא המשפחה? את זה אנחנו לא מתזכרים. כן, יזכירו למטופלים בני חמישים ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה, בגלל שמתגמלים על זה וגם בגלל שקופות החולים מעדיפות להשקיע במניעה, כי מטופל חולה עולה להן יותר".
כשרופאת המשפחה אומרת לי ׳מזמן לא מדדנו לך לחץ דם ומשקל, בואי נעשה את זה רגע׳, גם זה נועד לסמן "וי" על מדד לאומי?
"כן. רישום ה-BMI הוא גם מדד איכות וכך גם ממוגרפיה, וכמו שמעודדים אותך כרופא להפנות לבדיקות מסוימות, ינזפו בך כשתפנה לבדיקות דם יקרות - כמו זו שבודקת את רמת ויטמין D בדם - או לחדר מיון, בתדירות גבוהה מדי".
דוברת הכללית מסרה בהתייחס לשיטת הקפיטציה הפסיבית הנהוגה בקופה, כי היא ״מבוססת על ראייה הוליסטית מתמשכת הרואה את המטופל במרכז ולא בהכרח מבוססת על מספר הביקורים, ובכך גם מונעת טיפולים מיותרים. טיפול מתמשך והיכרות קרובה מסייעים לשמור על איזון במדדים שמתריעים על מצבים רפואיים כמו סוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ושומנים בדם. רפואת המשפחה כפי שהיא מוכרת בישראל ומהווה מודל בעולם כולו, מבוססת על תורת הפעלה שפותחה בכללית ושאותה אימצה המדינה".
״כשהתגמול תלוי במספר המבוטחים, אין לרופא עניין שיבואו״
חיזוק הרפואה המונעת נועד, למעשה, להתגבר על האדישות שמייצרות שיטות התגמול הבעייתיות. פרופ' נדב דוידוביץ', מנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, אומר ש"הקופות מתלבטות הרבה בשאלת התגמול לרופאים ובקשר שבין התגמול לאיכות הטיפול. כשהתגמול תלוי במספר המבוטחים, זה תמריץ שלילי - אין לרופא עניין שבכלל יבואו.
״התוכנית למדדי איכות ברפואת קהילה אמורה להביא את החולים למעקבים במרפאה, ולחזק את הרפואה המונעת. זו תוכנית שהחלה כמחקר באוני' בן גוריון ומשרד הבריאות אימץ כתוכנית לאומית, כשהיום מפעיל אותה צוות מהאוניברסיטה העברית. בנוסף יש לכל קופה מדדים ותמריצים משלה. יש שמתגמלות לפי חומרת התחלואה באותו מחוז, או משלמות יותר על מטופלים עם מחלות מסוימות, או על מרכיבים סוציו-אקונומיים שמצריכים יותר תשומת לב".
נא לא להגזים בהפניות
כל קופות החולים מפקחות על ההפניות שהרופאים נותנים. ״הן משתמשות בזה גם אצל העצמאים, כדי להיפטר מרופאים בזבזנים", טוען פרופ' שמואלי. "הן לא יחדשו חוזה עם עצמאי שמשתולל יותר מדי עם הפניות".
רופא משפחה במכבי מתאר את תרשים הזרימה: "אם אתן המון הפניות למיון, ישלחו אליי רופא מנהלי שישאל אותי, בעדינות אמנם, מה עובר עלי. המחשב גם לא מאפשר לי לתת בדיקות בתדירות רבה מדי למטופל. אם אני בכל זאת חושב שצריך, כי התחלתי טיפול תרופתי או שהמטופל עלה מאוד במשקל, אז אנמק ויאשרו לי. אבל כאשר המטופל מבקש בדיקות בלי צידוק אמיתי, נוח לי להשתמש בזה שהאלגוריתם לא מאפשר לי. בסוף זה מגיע מהמיסים שלנו, ולמטופל זה לא יוסיף הרבה, מלבד חרדה".
כל קופות החולים מפקחות על ההפניות שהרופאים נותנים. ״גם אצל העצמאים, כדי להיפטר מרופאים בזבזנים", טוען פרופ' עמיר שמואלי. "הן לא יחדשו חוזה עם עצמאי שמשתולל יותר מדי עם הפניות"
אז מה עדיף - רופא שכיר או עצמאי?
90 אחוז מרופאי הכללית הם שכירים, ורובם עובדים בשיטת הקפיטציה הפסיבית, עם שכר בסיס ותגמול לפי מספר הנפשות הרשומות. במכבי זה כמעט הפוך, עם פחות מ-20 אחוז שכירים ורוב מכריע של עצמאים. גם מאוחדת ולאומית מסתמכות בעיקר על עצמאים, שחלקם מכלל הרופאים עומד על 80 אחוז ו-70 אחוז בהתאמה.
עצמאי או שכיר – מה עדיף? האמת היא שקשה להבחין בין השניים. חלק מהרופאים העצמאים עובדים במתקני הקופה, חדר ליד הקולגות השכירים, לבושים אותו חלוק ומקבלים אותם שירותי משרד. ההבדל טמון רק במודל השכר.
פרופ' חוה טבנקין, שכיהנה כיו"ר איגוד רופאי המשפחה והייתה רופאה בכירה בשירותי בריאות כללית, מאמינה בשיטת הרופאים השכירים, "כי אז החולה מטופל כשהוא צריך. כשיש קשר בין מספר הביקורים לשכר, תמיד תהיה ברקע האפשרות שהמטופל מוזמן שלא לצורך או יקבל טיפול שהוא לא צריך". הרופאים השכירים גם מתמקצעים יותר, מציינת טבנקין, משום שיש להם יום השתלמות על חשבון המעביד. ״בעוד עצמאים אולי יצאו פחות להשתלמויות, כי אם לא יראו חולים באותו יום - יפסידו״.
רופא שכיהן בתפקידי ניהול בכמה מהקופות סבור ש"שיטה ללא תמריצים היא בעייתית. רופאים שמתוגמלים אותו דבר, ולא משנה אם המטופל יגיע או לא, יעדיפו מטופלים צעירים ובריאים שלא באים ולא מבלבלים את המוח. גישה כזו לא מעודדת מטופלים להגיע לביקורת שגרתית, שגם לה יש משמעות רפואית. מצד שני, בגישה שמתגמלת לפי רבעון, כבר ראיתי רופאים שמנחים את המזכירות שלהם לסדר את התור, כך שהמטופל יוכל להגיע שוב רק כשרבעון חדש מתחיל".
כשרופא אומר לי לבוא לביקורת כל ארבעה חודשים, הוא למעשה מוודא שלא אזלוג לביקור נוסף באותו רבעון?
"בדיוק. יש רופאים שמתוגמלים לפי רבעון קלנדרי, למשל מינואר עד מארס, ויש לפי ׳רבעון צף׳ שמחושב שלושה חודשים קדימה מהיום שהגעת".
רופא ילדים עצמאי במכבי מגונן על השיטה: "בסוף, מטופלים סומכים על רופא שזמין אליהם גם ביום האחרון של הרבעון. ולכן כשרופא צעיר מתייעץ איתי, אני תמיד אומר 'אל תשחק את המשחק הזה, תעשה רפואה'. מטופלים ירגישו שאתה ׳גרידי׳ על הכסף וגם מכבי לא פראיירים. הם יראו אם אתה עובד לפי החור שבגרוש".
וכמה משלמים לך על העברת כרטיס?
"בערך 140 שקל. אם הילד מתחת לגיל שנתיים יש תוספת קטנה, כי אלה גילים שבאים יותר. זה תמהיל שנשחק עם השנים, ורופאים ותיקים עדיין מבכים את השחיקה. ועדיין, אני מרוויח יותר משאי-פעם דמיינתי, ואני לא מנתח ולא גוזל מאף אחד שום דבר, פשוט עובד קשה ורואה ברכה בעמלי".
מנעד התשלומים הוא רחב. למעשה, גיהוץ כרטיס יכול להעביר לכיסו של רופא אפילו 300 שקלים, אבל רופא משפחה ממוצע יקבל 180 שקלים למטופל. יש גם כאלה שמקבלים פחות. "לפעמים אלה רופאים שנרדמו בשמירה, ואנחנו לא מעירים אותם", יאמרו בקופות, "ולפעמים אלו רופאים שבמקום תשלום גבוה יותר על גיהוץ, יקבלו מענק על הקמת המרפאה או תגמול על העסקת מזכירה. הרעיון הוא להימנע מהעלאת התגמול על הגיהוץ עצמו, מחשש להשלכות רוחביות, ובמלים אחרות - כדי ששאר הרופאים לא יבקשו יותר״.
שכר רופא: 120 אלף שקל בחודש
לאחרונה שבתו בתי החולים ומרפאות הקהילה של הכללית במחאה על קיצוץ התקנים שנוספו במגפת הקורונה, אך ברקע הדברים הייתה גם סוגיית שכר הרופאים בקופות. ״כלכליסט״ דיווח שמשרד האוצר דרש להחיל פיקוח שכר גם על הרופאים העצמאים בקהילה, מהלך שנתקל בהתנגדות משרד הבריאות וקופות החולים. המאבק על הנושא עדיין רחוק מסיום. באוצר מוכנים להיאבק במה שמבחינתם הפך לשוק פרוע של רופאים יועצים. ב"שוק פרוע" רומזים באוצר לרופאים שבמו"מ מול הקופות, ותוך איומי עזיבה לקופה אחרת עם שובל נאמן של מטופלים, מצליחים להגיע למשכורות של יותר מ-60 אלף שקל בחודש.
בראש ובראשונה דורש האוצר להסדיר מודל אחר של העסקת רופאים עצמאים שמבוסס על תשלום שעתי קבוע שאינו מושפע מתפוקה. לפי האוצר ישנם רופאים עצמאים שמקבלים שכר לפי המודל הזה ומגיעים לשכר של כ-120 אלף שקל בחודש. איך זה קרה? קופות החולים, בעיקר באזורים שמשרתים אוכלוסייה ערבית או חרדית, רצו למשוך אליהן רופאים מסוימים מתוך הנחה שיגיעו אליהן יחד עם מסה גדולה של משפחות מרובות ילדים שבהן הם מטפלים. על כל מטופל, נזכיר, מקבלת הקופה תשלום קבוע מהמדינה. הדרך למשוך את הרופאים הללו הייתה תשלום גבוה מאוד פר שעת עבודה וללא קשר לתפוקה.
בכיר במשרד הבריאות מציע להיזהר משינוי קיצוני של המצב: "אפשר לומר לרופא, קח 400 שקל עבור מטופל לרבעון, בין אם הוא בא פעם אחת או יותר, והוא יעשה את העבודה. ואפשר לומר לו, קח 150 שקל לכל ביקור, ואז הוא יחתוך לפרטי או יסתובב ממורמר, או יגיד לך לבוא בתדירות גבוהה כדי לקבל אותו סכום שניסית לחסוך עליו. אז מה עדיף? התשובה פחות ברורה משנדמה".
פרופ׳ טבנקין מסכמת: ״פעם, הרופאים בקהילה היו מקבלים כמו במזרח אירופה. בעשור האחרון הם מקבלים שכר יפה, ועובדים קשה בשביל הסכום הזה. למרבה הצער, האוצר לוטש לזה עיניים".
מאיגוד רופאי המשפחה נמסר בתגובה: “בישראל פועלים למעלה מ-5,000 רופאי משפחה שהינם העוגן של רפואת הקהילה ומהווים את הקו הרפואי הראשון של מערכת הבריאות. די לראות את העשייה של רופאי המשפחה בשנה האחרונה, במהלכה טיפלו בכ-95% מחולי הקורונה, כדי להיווכח במחוייבותם העמוקה למטופליהם. לצערנו, כל זה נעלם מן הכתבה, שמכתימה את כלל הרופאים ומציגה תופעת שוליים כאילו מדובר בתופעה רווחת״.
חן שליטא היא חברת צוות ב"שומרים", גוף תקשורת ללא כוונות רווח וללא שיוך פוליטי ששם לו למטרה לחזק את יסודות הדמוקרטיה באמצעות פרויקטים תקשורתיים ושיתופי פעולה עם גופי המדיה הישראלית
