כאבים בכפות הרגליים הם נפוצים ויכולים לנבוע ממספר רב של גורמים, כאשר רבים "גוררים" את הכאבים זמן רב עד לאבחון וטיפול בבעיה. אחת הבעיות השכיחות והלא מדוברות בנוגע לכאבים בכף הרגל היא תופעה בשם נוירומה על שם מורטון, או מורטונס נוירומה (Morton's Neuroma).
התופעה הזו שכיחה יותר בקרב נשים לעומת גברים ובגילאי 40 ומעלה, ובה מופיע כאב באזור כריות בהונות הרגל. שם נוסף המוכר בספרות המקצועית לתופעה הוא "נוירומה שבין הבהונות". התופעה נוצרת עקב עיבוי של רקמות רכות מקומיות, היוצרות לחץ מכני על קצוות עצבים המצויים אנטומית במקום, וכתוצאה מכך נוצר הכאב המדובר. התופעה שכיחה ביותר בין בהונות 3 ו-4, אך מתרחשת גם בין בהונות 2 ו-3.
תסמיני מורטונס נוירומה
התסמין הקלאסי של מורטונס נוירומה הוא כאב (לרוב כאב לסירוגין). המטופל יציין לרוב תחושת כאב שורף ונקודתי באזור כרית כף הרגל באזור הרלבנטי. לעיתים יש תלונה על תחושת נימול או ירידה תחושתית באזור הבהונות המעורבות. הכאב יכול להוביל לצליעה וקושי ללכת בצורה נורמלית. לרוב התופעה לא מלווה בנפיחות מקומית.
נתון מעניין הוא שיכולה להיות תופעת מורטונס נוירומה ללא סימפטומים כלל, כפי שנצפה במחקר שבוצע על ידי בנקרדינו וקבוצתה בשנת 2000, בו בדקו 85 אנשים עם כאבי כף רגל תחת MRI ונצפו 33% עם מורט מורטונס נוירומה ללא כל תסמיני כאב ומגבלה.
ממה נגמרת מורטונס נוירומה?
התופעה נמצאה כקשורה להנעלה לא נוחה עם פיזור עומסים לא אידיאלי, בדגש על נעל לוחצת וצרה באזור קדמת הבהונות, האופיינית בעיקר לנעלי עקב. נעליים מסוגים שכאלה עלולים להביא למצב בו העצבים בכפות הרגליים נצבטים ונלחצים ובכך נוצר גירוי מקומי על אותם עצבים אשר עלול להוביל לכאב. העצב המגורה מתעבה כתוצאה מהלחץ עליו – דבר המוביל להגברת הסימפטומים.
סיבה נוספת לתופעה היא מבנה כף רגל אבנורמלי בצורה קיצונית (מולד או נרכש) או תבנית הליכה ותנועה אבנורמלית בצורה חריגה, תופעות אשר יכולות להוביל לאי יציבות, עומס מוגבר וללחץ גבוה על אותם קצוות עצבים מקומיים – דבר שעלול להסתיים במורטונס נוירומה מקומי.
ליקויים יציבתיים ונתונים אנטומיים הקשורים בתופעת המורטונס נוירומה, יכללו מבנה אבנורמלי של כפות הרגליים (קשת מאוד גבוהה או לחילופין קשת כף רגל מאוד שטוחה), יבלות ובליטות גרמיות באזור קדמת כף הרגל, מבנה חריג של הבהונות עצמן (בהונות פטישיות – Hammer Toes) ועוד.
מורטונס נוירומה קשורה גם לעיתים לפעילויות ספציפיות, שיכולות להוות גורם תורם להיווצרות התופעה, כגון:
1. פעילות ספורטיבית בעלת מאפיינים חוזרניים היוצרים לחץ מכני או פיזור עומסים לא אידיאלי על הגפה התחתונה בכלל ועל קדמת כף הרגל בפרט.
2. ענפי ספורט או פעילות המצריכים נעל צרה, אשר לוחצת על אזור הבהונות בדגש על בהונות 3 ו-4 – שם התופעה השכיחה ביותר להיווצר (למשל: ריקוד).
3. לעתים מורטונס נוירומה תהיה תופעה שניונית לטראומה לכף הרגל (למשל: לאחר ניתוח, שבר וכדומה).
מתי צריך לפנות לייעוץ רפואי?
במקרה וישנו כאב בכף הרגל שלא משתפר, גם לא בזכות שינוי בהנעלה או הפחתה בעומסים הקשורים ליצירת התופעה, יש היגיון לפנות לאיש מקצוע לאיבחון. הטיפול במורטונס נוירומה בהחלט רלוונטי ובאם לא תטופל – לאורך זמן הנזק העצבי יכול להיות בלתי הפיך.
בהגעה לאבחון אצל האורטופד או הפיזיותרפיסט, יתבצע תשאול על תחילת הופעת הכאב המדובר, מישוש אזור הכאב המדויק בכף הרגל, יתבצעו כמה מבדקים נוספים ומכאן ניתן יהיה להגיע להבנה האם אכן מדובר במורטונס נוירומה.
כאשר יש חשד לאבחון של בעיות בעלות מאפיינים דומים, כמו דלקת מקומית, שבר מאמץ ועוד (מה שנקרא בעגה המקצועית: אבחנות מבדלות), הבדיקה ושלילת או אישוש אבחנה שכזו תתבצע על ידי האורטופד דרך בדיקה קלינית וידנית ולפי הצורך בהסתמך על אמצעי דימות. אלו יבדקו הימצאות של נזק לעצמות ולמפרקים (ע"י צילום רנטגן), הימצאות של נזק לרקמות רכות (ע"י צילום US), נזק אחר לרקמת עצב מקומית (ע"י EMG – בדיקת הולכה עצבית) וכו'.
איך מטפלים?
אופי וסוג הטיפול יוכרע דרך הבנת חומרת התסמינים של המטופל. לרוב יוחלט להתחיל בפיזיותרפיה (טיפול שמרני) ולהתקדם לפי צורך לטיפולים נוספים.
1. טיפול שמרני
לאחר בדיקה אצל פיזיותרפיסט שיתרשם מטווחי תנועה, כוח שרירים ועוד – יוחלט על שינוי בהנעלה לפי הצורך, מדרס לפי הצורך, יינתנו תרגילים רלוונטיים לחיזוק שרירים מסוימים בכף הרגל ובגפיים התחתונות בכלל, ינתנו תרגילי מתיחה ותנועתיות מקומית (תרגילי Mobility), עבודת עיסוי עצמי לשחרור נקודות שריריות באזור כף הרגל והשוק ועוד. בנוסף ולפי מידת הכאב, יוחלט על מתן תרופות נוגדות כאב או דלקת.
2. זריקות וניתוח
במקרה שהכאב לא עובר, או במקרה של החלטת רופא וברצון של המטופל לסטות מהפתרון השמרני (לעיתים שלא לצורך), תוצע זריקה של קורטיקוסטרואיד, נוגד דלקת, למקום. במחקר של גורדזי וקבוצת המחקר שלו משנת 2013 נמצא ש-29% בלבד מאלו שקיבלו זריקה זו - הראו שיפור ארוך טווח.
האופציה הבאה בתור מבחינת היררכיית אופציות הטיפול במורטונס נוירומה היא האופציה הניתוחית. במסגרת ניתוחים רלוונטיים לתופעה זו, מבצעים כריתה חלקית של העצב, הרס של קצוות עצבים מסוימים בעזרת טכניקות מבוססות קור, הורדת לחץ מקומי מעצב על ידי חיתוך רצועות, וגידים מקומיים סביב העצב. לצד דיווח חיובי על תפקוד לאחר ניתוח – ישנן עדויות על חזרה של התופעה גם לאחר ניתוח.
כמה זמן לוקחת ההחלמה?
זמן ההחלמה תלוי חומרת המצב הקיים והטיפול הנתון. לעיתים די בהחלפת עימום ורוחב הנעליים בשביל לייצר שיפור משמעותי בתסמיני המורטונס נוירומה, ואחרים יזדקקו לטיפולים שישפיעו רק כעבור זמן רב יותר. גם זמן החלמה מניתוח במקרה של מורטונס נוירומה תלוי בניתוח הספציפי שבוצע ויכול לנוע ממספר ימים עד למספר שבועות.
טיפול שמרני ככלל, ופיזיותרפיה בפרט מביאים מטופלים עם מורטונס נוירומה להקלה בתסמינים ב-80% מהמקרים. מידע שנאסף על ידי Cleveland Clinic, אחד ממרכזי הבריאות המובילים בארה"ב, מצא שניתוח יוצר גם הוא הקלה של 75%-80%.
בנוסף נמצא במחקר של שרייבר משנת 2011 שלהנעלה יש חשיבות רבה בניהול תסמינים בתופעה זו, וש-41% מהסובלים, ששינו את ההנעלה שלהם בזמן שהסימפטומים לא היו חריפים וממושכים, לא הזדקקו לעוד טיפול כלשהו.
כיצד מונעים מורטונס נוירומה?
טיפים יעילים למניעה והתמודדות עם מצב של מורטונס נוירומה:
• בחירת נעליים נוחות (גם אם הן פחות יפות) ובעלות קופסת בהונות (החלק הקדמי של הנעל) רחבה.
• בהתייעצות עם פיזיותרפיסט מוסמך, אורטוטיסט (מייצר ובונה מדרסים) מוסמך או איש מקצוע מוסמך לעניין – ברבים מהמקרים מדרסים יכולים להיות רלוונטיים ואף להוות פתרון יעיל ומשמעותי לבעיה זו.
• יש להשתמש (גם אם זמנית) בגרביים נוחות ואף לעיתים מרופדות.
• יישום תרגילי מתיחה, שחרור וחיזוק דרך תוכנית מסודרת שתיבנה על ידי הפיזיותרפיסט ובליוויו לשם תרגול ביתי מדורג להבאת שיפור מתמשך והדרגתי בבעיה.
עופר צחר הוא פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T , M.P.T), בעל קליניקת "Physio Fitness +" לטיפול בבעיות אורטופדיות, פציעות ספורט ושיקום תנועתי, מרצה במכללת סמינר הקיבוצים ומעביר קורסים והכשרות למאמנים ומטפלים בארץ ובעולם
