בשיתוף אסטרהזניקה
סרטן הריאה נחשב למחלה מורכבת ביותר בין סוגי הסרטן השונים. 'שונות' זאת מילת המפתח, מפני שבמחלה זו קיימים הבדלים רבים בביולוגיה של הגידולים, הבדלים בעלי משמעויות מבחינת האבחון, האפיון ואפשרויות הטיפול של גידולי הריאה. הגורם המשותף למרבית החולים הינו העובדה שרובם מעשנים/עישנו או נחשפו לעישון.
בשנים האחרונות, הודות לשורה של פיתוחים בטכניקות לאבחון ואפיון מולקולרי של הגידולים, ובמקביל לפיתוח של אפשרויות טיפול רבות יותר, התרחש שינוי משמעותי באופן ובדרך בה אנו מטפלים במחלה וזאת כחלק ממה שמוגדר "רפואה מותאמת אישית". בזכות שינויים ושיפורים אלה, כיום יש לנו יכולת להעניק תקווה חדשה לחולים עם סרטן הריאה. יחד עם זאת עדיין קיימים מספר אתגרים משמעותיים בהתמודדות עם המחלה:
1. שיפורים באבחון ובטיפול בגידולים בשלבים המוקדמים
אבחון מוקדם של סרטן ריאה הוא אתגר. אין סימפטום או סממן ברור וחד משמעי שיכול להעיד בוודאות על הימצאות מחלה בשלב מוקדם - בשלב בו הגידול הוא נגע מקומי בודד או שקיים גידול עם פיזור לקשרית הלימפה הצמודה אליו, ללא פיזור רחוק יותר. העובדה שהריאות אינן מכילות קולטני כאב, מקשה על המטופל עצמו להרגיש שמשהו אינו כשורה, ומשום כך הוא אינו ניגש לרופא או נשלח לבדיקה. כתוצאה מכך, מרבית החולים מתגלים רק כשמחלתם מפושטת וגרורתית, אולם בשלב זה הסיכוי להחלמה יורד משמעותית. לאחרונה החלו להשתמש גם בעולם וגם בישראל בבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן ריאה לאוכלוסיית המעשנים. הסקר מתבצע באמצעות טכנולוגיית סי-טי בקרינה נמוכה על מנת לאתר גידולים סרטניים כבר בשלבים מוקדמים. זוהי בדיקה רגישה מאוד שמסוגלת לגלות ממצאים מזעריים ובמידת הצורך לאפשר ניתוח או הקרנה ממוקדת המאפשרת הסרה שלהם מהריאות. בימים אלה ועדה מיוחדת מטעם משרד הבריאות בוחנת אפשרות לתוכנית פיילוט בארץ לסקר לאיתור מוקדם של המחלה עבור אוכלוסיות בעלות סיכון גבוה לתחלואה.
בנוסף, בשנים האחרונות, בזכות התפתחות הטכנולוגיה, יש שיפור ביכולת זיהוי של שינויים גנומיים שהסרטן גורם להם וזאת באמצעות בדיקות דם שיכולות להצביע על הימצאות מחלה כבר בשלב מוקדם. אנו מקווים שבעתיד נוכל לאתר סימנים ישירים אלה או סימנים עקיפים להתפתחות סרטן, בצורה שתאפשר לנו לזהות את המחלה בשלב מוקדם מאוד – טכנולוגיה זו עדיין לא נמצאת בשימוש.
נכון להיום, רק כשליש מהחולים מאובחנים בשלב מוקדם. במרבית המקרים, האבחון המוקדם מתרחש באופן אקראי ולא מתוכנן. למשל במקרי חבלה או תאונה, מטופלים נשלחים לצילומים ובדיקות דימות שונות, וכך מתגלים ממצאים חריגים בריאות, שלאחר בירור מתבררים כגידול ממאיר. בנוסף, חלק בלתי מבוטל של המקרים שאותרו בשלבים מוקדמים, אובחנו בזכות בדיקות סקר תקופתיות. למרבה הצער, עדיין רוב מקרי התחלואה בסרטן הריאה מתגלים בשלבים מתקדמים וגרורתיים. בשלבים אלו הטיפול במחלה מאתגר הרבה יותר, והסיכוי לריפוי פוחת.
2. טיפול תרופתי מותאם מטרה לגידולים בשלב מוקדם או לגידולים עם פיזור מקומי
אחד השינויים הדרמטיים שחלו בשנים האחרונות בתחום סרטן הריאה הוא הגדלת הארסנל הטיפולי. כיום ישנן תרופות יעילות ובטוחות, לא רק עבור חולים עם מחלה מתקדמת, אלא גם למטופלים עם מחלה בשלב מוקדם (שלב 1 או 2) או בשלב של פיזור מקומי (שלב 3, נקרא באנגלית locally advanced). בשורות טיפוליות בשלבי מחלה מוקדמים לא רק מגדילות את היצע האפשרויות לטיפול, אלא גם את סיכויי הריפוי של החולים.
הטיפול המקומי לגידולי שלב 1-2 הוא ניתוח או הקרנה ממוקדת מקומית (הנעשית בטכניקת SBRT או דומה לה). לגבי מטופלים בשלבים מוקדמים שעברו ניתוח, חלקם אף מטופל בכימותרפיה כטיפול משלים ובמטרה להקטין את הסיכוי להישנות המחלה. מחקרים שפורסמו לאחרונה הראו כי עבור אותם חולים אשר מחלתם אובחנה בשלבים מוקדמים והגידול שלהם גם מבטא מוטציה בקולטן EGFR, מתן טיפול באמצעות תרופה ביולוגית לאחר הניתוח משפר משמעותית את שיעורי ההישרדות ללא חזרת המחלה. קיימים מחקרים קליניים נוספים הבודקים את יעילות הטיפול התרופתי הניתן כתוספת לפני או אחרי ניתוח למטופלים עם מאפיינים ביולוגים אחרים (מוטציות אחרות) של המחלה.
בקרב חולים שאובחנו בשלב 3 של המחלה, הטיפול המקובל הוא שילוב של כימותרפיה וקרינה, ועבור חלקם גם ניתוח. עבור חולים שאינם נתיחים, מחקרים של השנים האחרונות הראו כי לאחר השלמת הטיפול בכימותרפיה וקרינה, תוספת של טיפול באמצעות אימונותרפיה – המסייעת להפעיל את מערכת החיסון לזהות את תאי הגידול כ'אויב' ולתקוף אותם – משפרת את הישרדות החולים. בשורות אלו הן ללא ספק מהפיכה של ממש בחשיבה האונקולוגית, כזו שמחייבת גם שיתוף פעולה הדוק יותר בין הצוותים הרפואיים המאבחנים והמטפלים במחלה.
3. גרורות מוחיות
אחד המאפיינים הבולטים של סרטן הריאה הוא התפתחות של גרורות מוחיות. גרורות הן למעשה שלוחות של הגידול המקורי לרקמות מסביבו ולאברים אחרים, לעיתים במקומות מרוחקים יותר. במקרים רבים של סרטן הריאה נשלחות גרורות לאיברים רחוקים ביניהם לכבד, אדרנלים, עצמות ולמוח.
הגרורות גורמות לנזק ועלולות להפחית את סיכויי ההישרדות של החולה. בעבר, אפשרויות הטיפול בחולים אלו היו מצומצמות. כיום באמצעות טיפולים חדשים אנו יכולים לשפר את סיכויי ההישרדות של החולים ולאפשר להם איכות חיים טובה. אומנם בשלב מחלה גרורתית, לא ניתן לרפא את הסרטן, אבל בהחלט אפשר לעכב את המחלה ולטפל בגרורות מבלי לפגוע במטופל.
האתגר בטיפול בגרורות מוחיות הוא משמעותי. חלק ניכר מהטיפולים התרופתיים אינם מצליחים לחדור את מחסום הדם-מוח שקיים בגופינו. מחסום זה הוא מנגנון שמגן על המוח בין היתר מפני חדירת מזהמים. מחקרים הראו שלכימותרפיה יש יעילות מוגבלת בטיפול בגרורות מוחיות, ולמעשה האופציה הטיפולית היחידה שהייתה קיימת לרשות הקהילה הרפואית הייתה טיפול בקרינה. אולם לשיטת טיפול זו היה חיסרון גדול ומשמעותי – הסיכוי לפגיעה במוח ולנזק קוגניטיבי.
לשמחתנו, בשנים האחרונות חלו תמורות מהותיות בטיפול בגרורות מוחיות: ראשית, יכולות ההקרנה השתפרו והן הפכו למדויקות יותר. כיום ניתן לתכנן ולבצע את ההקרנות בצורה שתפגע בעיקר בגרורות ופחות באזורים הבריאים במוח. שנית, ישנם מספר טיפולים תרופתיים שיכולים לחדור למוח. במחקרים שנעשו התגלה שישנם חולים בעלי מוטציות מסוימות שמתאימים לטיפול באמצעות תרופות ביולוגיות אשר יעילות באופן משמעותי גם כנגד הגרורות המוחיות.
4. גידול מסוג של תאים קטנים (נקרא באנגלית small-cell lung cancer)
אחד הסוגים המאתגרים ביותר לטיפול בסרטן הריאה הוא סרטן מסוג "תאים קטנים". הבעיה הגדולה ביותר בסוג זה של הסרטן הוא האופי האלים שלו. הגידול מתפשט מהר ונחשב לקטלני. סרטן זה נפוץ בכ-15% מכלל חולי סרטן הריאה, והוא מאפיין בעיקר מבוגרים-מעשנים או כאלו שעישנו שנים רבות. יחד עם זאת, במקרים נדירים ישנם גם חולים צעירים שמעולם לא עישנו ואובחנו עם סוג זה של המחלה.
לקבוצת חולים זו יש מעט אופציות טיפוליות, והם יטופלו בדרך כלל על-ידי כימותרפיה. בשנים האחרונות נמצא שטיפולי אימונותרפיה כתוספת לטיפול הכימי מראים יעילות בחלק מהחולים בסרטן ריאה מסוג תאים קטנים. אנו מקווים כי בעתיד יתווספו אפשרויות חדשות ושילובים פורצי דרך בטיפול בסרטן הריאה מסוג תאים קטנים, שיהיו גם בטוחות וגם יעילות, וישפרו את הכלים העומדים לרשותנו.
הכותב הינו מנהל המכון למחלות ריאה במרכז הרפואי שיבא תל השומר
בשיתוף אסטרהזניקה
