בשבוע שעבר הופיע במרפאתי מטופל כבן 40, בנקאי עסוק ואב לשני זאטוטים, נסער כולו. יום קודם לכן הוא ביצע סוף סוף את בדיקת הדם שדחה שוב ושוב ("למי יש זמן לזה"), והתוצאות הדירו שינה מעיניו. עוד לפני שהספיק להיכנס לחדרי, הוא שלף מכיס חולצתו את הטלפון והצמיד לפניי את המסך באבחה מלאת דאגה. הערכים האדומים שניבטו ממנו לא חשפו, לשמחתי, טרגדיה בריאותית גדולה: בסך הכול היה מדובר בהפרעות קלות יחסית ברמות הסוכר בצום, ה"כולסטרול הטוב" והשומנים החופשיים בדם. אבל המסר המדעי המרגיע לא ממש סייע בשיכוך סערת הרגשות שבה היה נתון המטופל. "בחיי, אני פשוט לא מבין איך זה יכול להיות", הוא אמר בתסכול, "הרי המשקל שלי לגמרי תקין!".
ובכן, ברוכים הבאים לשעשועון הרפואי החדש שלנו: "השמן במסכה". המתמודדים: גברים ונשים מגיל 18 ומעלה, עם BMI תקין (בין 18.5 ל-24.9 ק"ג/מטר בריבוע), אך עם אחוז שומן גבוה (יותר מ-35-30 אחוזים בנשים ויותר מ-25-20 אחוזים בגברים, בהתאם לגיל - ראו טבלה בהמשך). בעולם הרפואה, תשומת הלב המופנית לאוכלוסייה המבלבלת הזו הולכת וגדלה, והמינוח המקובל כדי לתאר אותם הוא NWH, ראשי תיבות של Normal Weight Obesity, או בתרגום חופשי – השמנה במשקל תקין. כבר נכתב כאן על הבעייתיות של השימוש ב-BMI כמדד בלעדי להגדרת השמנה, והתופעה האניגמטית של "הרזים השמנים" היא דוגמה מובהקת לכך.
המושג NWO נטבע לראשונה לפני כ-20 שנה על ידי חוקר השמנה איטלקי בשם אנטוניו דה לורנצו, בהתייחס, כאמור, לאנשים שסובלים מהשמנה שהמשקל, ולפיכך גם ה-BMI שלהם, תקינים. מאז ועד היום בוצעו מחקרים רבים, אך לא מספקים, בנוגע לסוגיה הזו. המחקרים בדקו בעיקר את שכיחות התופעה באוכלוסיות שונות (במקום הראשון: מזרח אסיה) ואת הקשר שלה לגורמי סיכון מקובלים למחלות לב וכלי דם, כמו התסמונת המטבולית, הפרעה בשומני הדם, יתר לחץ דם ועוד. כיום, זו כבר עובדה מוגמרת: אנשים שמשקלם תקין אינם בהכרח רזים, ולפחות כ-20% מהם סובלים מהשמנה סמויה העלולה לסבך אותם ביום מן הימים במחלות קרדיו-וסקולריות.
הבסיס הפתופיזיולוגי העומד בבסיס תופעת ה-NWO דומה לזה המסביר את ההשמנה ה"רגילה". השומן המצטבר בעודף ברקמות השונות, ובמיוחד זה העוטף את איברי הבטן הפנימיים ("שומן ויסרלי") פועל כמעין בלוטה אנדוקרינית ומפריש לזרם הדם חומרים שונים המעודדים התפתחות של דלקת כרונית. עובדה זו, אגב, מתבטאת בין היתר בעלייה ברמת המרקר הדלקתי CRP בקרב רבים מבין האנשים הסובלים מהשמנה (ניתן לבדוק זאת בבדיקת דם פשוטה בקופת חולים). יתר על כן, הדלקת הכרונית מביאה עם הזמן לעמידות הולכת וגוברת לאינסולין, בכל רקמות המטרה שלו: הכבד, השריר והשומן. התנגודת להורמון זה היא הגורם המרכזי להתפתחות טרום-סוכרת ומאוחר יותר, בערך בשליש מהמקרים, גם לסוכרת סוג II, על כל סיבוכיה. איך מחשבים BMI? צפו בהסבר:
ד״ר ליאור נוימן מסביר איך מחשבים BMI ורטיקלי
אז מי מבין בעלי המשקל התקין, עלול לפתח במוקדם או במאוחר NWO? ראשית, הגיל הוא גורם סיכון משמעותי, אף שגם צעירים בהחלט חשופים להתפתחות המחלה. שנית, ידוע שנשים נמצאות בסיכון מוגבר. מי שאינם מבצעים פעילות גופנית סדירה ומספקת גם כן בקבוצת סיכון להשמנה במשקל תקין. בכללם גם מי הנהנים להצהיר בריש גלי כי "אני תמיד רזה, אז אני לא צריך לעשות ספורט". דיאטה לא בריאה ומאוזנת דיו, ובמיוחד שתיית אלכוהול באופן קבוע ובכמות מופרזת, נחשבת גם לגורם סיכון משמעותי ל-NWO. לגבי עישון דווקא, הממצאים אינם חד-משמעיים.
נשאלת השאלה: כיצד אמורים רופאי הקהילה לזהות ולדוג את אותם אנשים "מטעים", הרגילים לחלוטין במשקלם ובגזרתם, אך סובלים מהשמנה? ראשית, לפי גורמי הסיכון שפורטו לעיל: יש לתשאל כל מטופל ומטופלת לגבי פעילות גופנית, תזונה ושתיית אלכוהול בפרט. שנית, יש לבצע באופן קבוע ולפי הפרוטוקול המקובל בדיקות סקר כמו מדידת לחץ דם, שומנים בדם ורמת סוכר בצום או המוגלובין מסוכרר (HbA1C). גם סטייה קלה יחסית מהנורמה של תוצאות בדיקות אלה, ללא כל חריגה בהיקף המותניים – כמו במקרה של המטופל מראשית הכתבה, עלולה להביא לאבחון של הסינדרום המטבולי: שילוב של סימנים שונים בבדיקה הגופנית ובמעבדה, שקיומו מעיד על סיכון מוגבר לפיתוח סוכרת סוג II ומחלות לב וכלי דם (ראו בטבלה).
כל מטופל עם BMI תקין מחד ועם סינדרום מטבולי מאידך צריך להיחשב כחשוד מיידי ל-NWO. ככזה, עליו להישלח בהקדם לדיאטנ/ית קליני/ת, שם ייבדקו בדרך כלל אחוזי השומן בגוף - על-ידי משקל אלקטרוני מיוחד הנסמך על מוליכות חשמלית, או על-ידי קליפר המשמש למדידת קפלי עור. בדיקת הדקסה (DEXA), המושתתת על קרינת רנטגן, נחשבת לשיטה האמינה ביותר להערכת אחוז השומן בגוף. בפועל, עקב חוסר זמינותה ומחירה הגבוה יחסית, השימוש בה נדיר יחסית. רק לאחר קביעת אחוזי השומן בגוף, נוכל לדעת אם המטופל סובל מהשמנה במשקל תקין - המסווגת, בצורתה הקלה יותר, כעודף שומן, ובצורתה הקשה יותר, כהשמנת יתר.
ומה מקובל כיום כטיפול להשמנה במשקל תקין? כידוע, הקריטריונים לרישום התרופות המקובלות בארץ ובעולם לטיפול בהשמנה, בין אם מדובר בישנות יותר והיעילות פחות כמו רזין או קסניקל, או בחדשות והיעילות יותר כמו וויגובי, מבוססים על BMI בלבד ולא על אחוזי השומן בגוף. לצורך המחשה, מטופל סופר-שרירי עם BMI גבוה מ-30 ואחוזי שומן תקינים יוכל לכאורה לעמוד בתנאי הסף לטיפול תרופתי להשמנה, ואילו מטופל עם BMI תקין ואחוזי שומן גבוהים (כלומר, אדם שסובל מהשמנה במשקל תקין), לא יוכל לקבל את התרופה.
לכן, במקרים של השמנה במשקל תקין, הרופאים המטפלים נאלצים להסתפק - בשלב זה לפחות - במתן מרשם מסוג אחר, החשוב לא פחות מזה התרופתי. הכוונה היא למרשם לאורח חיים בריא, בדגש על עידוד לפעילות גופנית יזומה (לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית כמו הליכה או רכיבה על אופניים בעצימות מתונה עד גבוהה), לצד הקפדה על דיאטה מאוזנת ומותאמת אישית. אלו גם בדיוק ההנחיות שקיבל ממני הבנקאי מהפסקה הראשונה, שבינתיים כבר הספיק לבקר לראשונה בחייו אצל דיאטנית ואף להירשם למכון הכושר הקרוב לביתו. בעוד כחצי שנה, הוא עתיד לחזור על בדיקת הדם שהדאיגה אותו כל כך, ונקווה שהשיפור המיוחל באחוזי השומן בגופו יביא עימו אופק בריאותי ורוד יותר.
ד"ר ליאור נוימן הוא מומחה ברפואת המשפחה ורופא סוכרת והשמנה
