הופעה של כאבי ברכיים במהלך או לאחר פעילות ספורטיבית היא התלונה האורתופדית השכיחה ביותר בקרב אנשים מעל גיל 40, שמבצעים פעילות אינטנסיבית שכוללת ניתורים ושינויי כיוון - משחקי כדור, אימונים פונקציונאליים, אומנויות לחימה וכדומה. כשהכאבים נמשכים, רבים מהם מבצעים בדיקות הדמיה שמגלות כי יש פגיעה בשלמות רקמת המניסקוס בברך.
במצב זה יש לסובלים מהכאבים שתי אופציות טיפול: הראשונה, לבצע במשך שלושה חודשים תרגול אקטיבי, שכולל הפעלה מדורגת של המפרק וחיזוק של השרירים. האפשרות השנייה, שהיא מהירה יותר ולכן מועדפת בקרב רבים, היא לעבור ניתוח זעיר־פולשני (אורתוסקופיה), שבו מוסר או נתפר האזור הפגוע במניסקוס, וגם לאחריו הם נזקקים לאותו תרגול אקטיבי להחזרת המפרק לתפקוד מלא.
קראו עוד:
אצל רוב הסובלים מכאבי ברכיים, כאמור, האפשרות הפולשנית זוכה לעדיפות ראשונה. כך, לדוגמה, בארצות־הברית מבוצעות מדי שנה כמעט מיליון פרוצדורות פולשניות בברכיים. ההעדפה של ההליך הפולשני נובעת בין היתר מהדעה הרווחת כי מאחר שהמבנים הפנימיים של הברך, מניסקוסים ורצועות, בנויים מרקמה פיברוטית קשיחה ודלה באספקת דם - יכולת הריפוי שלהם נמוכה, והתהליך עלול להימשך זמן רב. סיבות נוספות הן הרצון הטבעי לחזור במהירות לפעילות הספורטיבית האהובה, חשש שללא תיקון הקרע תיגרם שחיקה מואצת של מפרק הברך, וגם חוסר סבלנות במובן הבסיסי ביותר.
אולם בשנים האחרונות התפרסמו מספר מחקרים, שתוצאותיהם סוכמו במאמר אשר התפרסם בכתב העת האורתופדי Archives of Orthopedic and Trauma Surgery. במאמר נסקרו תשעה מחקרים שהשוו בין היעילות הרפואית של ביצוע ניתוח פולשני מיידי לבין יעילותו של טיפול שמרני, שכלל תרגול אקטיבי ממושך.
תוצאות המחקרים הראו בצורה חד־משמעית שאמנם בטווח הקצר הטיפול ההתערבותי היה יעיל יותר בהפחתת הכאב בברך, אך בטווח ארוך היעילות הרפואית, שמתבטאת בירידה בכאב ובחזרה לפעילות ספורטיבית, הייתה זהה בשתי אופציות הטיפול. לטיפול השמרני יתרונות נוספים: הוא בטוח יותר ועלותו נמוכה יותר. אך היתרון החשוב ביותר פחות ידוע: בחירה בטיפול שמרני מקטינה בטווח הארוך בכמעט 50% את הסיכון להיווצרות שחיקה בסחוס המפרקי.
כואב לכם? אל תאשימו מאת הקרע במניסקוס
המחקרים מסבירים את היעילות המפתיעה של הטיפול השמרני, בכך שהימצאות קרעים במניסקוס אינה בהכרח הסיבה להופעת הכאב. במחקרי הדמיה נמצא שהופעת פגיעה כלשהי ברקמת המניסקוס, בלי שהייתה חבלה שגרמה לכך, היא ממצא שכיח בקרב מתאמנים מעל גיל 40. היא קיימת אצל כ־15% מבני 40 ומעלה, והשיעור עולה ל־35% מעל גיל 50. מעבר לכך, אצל חלק גדול מהמתאמנים, הפגיעה מתרחשת הרבה לפני תחילת התלונות על הופעת הכאבים, כך שלא תמיד עדות לקיומו של קרע במניסקוס קשורה ישירות להופעת כאב.
הסיבה השנייה ליעילות הטיפול השמרני היא שלמרות שבאופן כללי רקמת המניסקוס דלה בכלי דם, בשליש החיצוני שלה, שמכונה "האזור האדום", יש דווקא אספקת דם טובה (ומכאן שמו). ולכן אזור זה הוא דווקא בעל יכולת ריפוי עצמית טובה.
אבל ההשפעה החשובה ביותר של הימנעות מביצוע ניתוח, כאמור, היא הירידה בתהליכי השחיקה בברך בטווח הארוך. הירידה הזאת נובעת מכך שהתפקיד העיקרי של רקמת המניסקוס הוא ייצוב המפרק והפחתת הזעזועים על העצמות שמחוברות אליו. הסרה של חלקים מהמניסקוס פוגעת ביכולות אלה, ולכן עלולה בטווח הארוך להזיק למפרק.
ממחקרים ביו־מכאניים עולה שהסרה של 30% מרקמת המניסקוס גורמת לעלייה של כמעט 100% בכוחות הפועלים על עצמות המפרק, מה שמגדיל משמעותית את הסיכון לשחיקה של הסחוס.
לרצועה הצולבת הקדמית יש יכולת החלמה טבעית
בעוד שלגבי קרעים במניסקוס הצטבר לאורך שנים מידע בנוגע למידת היעילות של התרגול האקטיבי לבדו, הרי שמחקר חדש שהתפרסם לאחרונה בכתב העת הבריטי לרפואת הספורט מגלה ממצא חדש וחשוב: מבנה פנימי נוסף של הברך, הרצועה הצולבת הקדמית, גם הוא בעל יכולת החלמה טבעית.
מדובר בגילוי לא פחות ממהפכני, מאחר שהרצועה הצולבת היא זו שנקרעת הכי הרבה במהלך פעילות ספורטיבית. מדובר בפציעה שכיחה מאוד: כ־5% מכלל האוכלוסייה תסבול ממנה. עד היום, בהיעדר עדויות מחקריות על יכולת הריפוי העצמי של הרצועה, הפתרון הניתוחי נחשב לאופציה היחידה בקרב ספורטאים חובבים שרוצים לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה. מדובר בהליך לא פשוט, שבו משוחזרת הרצועה, ואחריו יש תהליך שיקומי שנמשך לפחות תשעה חודשים.
3 צפייה בגלריה
לוקאס הרננדז, מגן נבחרת צרפת, קרע את הרצועה במשחק נגד אוסטרליה ועבר ניתוח
(צילום: AFP)
עד היום גם הייתה סברה, שחזרה לפעילות ללא שחזור של הרצועה, תגרום להאצה בשחיקה של מפרק הברך. אולם המחקר החדש, שנערך בקרב 120 נבדקים, מצא שאצל כמעט 50% ממשתתפי המחקר, שטופלו בטיפול שמרני באמצעות תרגילים בפרק זמן של בין שנתיים לחמש שנים לאחר הפציעה, התרחשה החלמה ספונטנית מלאה של הרצועה. ההחלמה הודגמה בבדיקת הדמיה.
מעבר לכך, בקרב הנבדקים שטופלו באמצעות תרגילים והתרחש אצלם ריפוי טבעי של הרצועה, נמצא גם שתפקוד מפרק הברך שלהם היה טוב יותר גם מבחינת היכולת לחזור לרמת הפעילות הספורטיבית הקודמת וגם מבחינת תסמיני שחיקה של המפרק, בהשוואה לנבדקים אשר עברו ניתוח לשחזור הרצועה.
אז מה עושים? שלא כמו ספורטאים מקצוענים, שזמן החזרה לפעילות ספורטיבית מלאה הוא הדבר החשוב ביותר עבורם, הרי שבקרב ספורטאים ומתאמנים חובבים שסובלים מכאבי ברכיים, מומלץ בעקבות העדויות החדשות לתת עדיפות ראשונה לטיפול השמרני, שמבוסס על תרגול אקטיבי במשך שלושה חודשים. אם אין הטבה משמעותית בכאבים, או שיפור משמעותי בתפקוד המפרק וביכולת החזרה לפעילות ספורטיבית, רק אז מומלץ לפנות לטיפול הניתוחי. וגם אם זה קרה, לא הפסדתם כלום: לביצוע של תרגול אקטיבי לפני הניתוח יש השפעה מכריעה על קיצור משך ההחלמה. מתברר שבברך, כמו בהרבה תחומים בחיים, הסבלנות משתלמת.
שי גרינברג הוא פיזיולוג ופיזיותרפיסט
