מערכת הבריאות התנהלה ב-7 באוקטובר ללא שליטה מרכזית ובלי תמונת מצב על מה שקרה באותן שעות. כך עולה ממסקנות ועדת הבדיקה לאירועי 7 באוקטובר שהקים משרד הבריאות. מהמסקנות עולה כי האירועים לא היו בתרחישי הייחוס של מערכת הבריאות, והפצועים הגיעו באופן עצמאי, ללא שליטה מרכזית של אף גורם על הנעשה בשטח. בסך הכול נקלטו באותו יום ארור 1,456 מטופלים בבתי החולים.
בנוסף, נמתחה ביקורת על אי-העברת חלק מהפצועים מבית החולים סורוקה לניתוחים לא דחופים ולטיפול בבתי חולים אחרים בימים שאחרי הטבח – אף שבית החולים ידע שאין לו יכולת או זמינות להעניק את הטיפול המתאים.
ואולם, יש להדגיש כי המסקנות לא פורסמו באופן מלא, אלא כעדכון למנהלי בתי החולים מצד מנכ"ל המשרד משה בר סימן טוב. בנוסף, המשרד הוא זה שמינה את מי שיבדוק אותו – פרופ' נחמן אש, ששימש מנכ"ל משרד הבריאות לפני בר סימן טוב. ואולם, למרות העובדה שהמבקר מונה על ידי הגוף המבוקר, העדכון למנהלי בתי החולים מכיל שורה של כשלים באשר להתנהלות שהובילה לפינוי מאות רבות של פצועים תוך זמן קצר לשני בתי חולים בלבד בשלב הראשון: סורוקה וברזילי.
צפו: כך נראו השעות הראשונות בבית החולים ברזילי באשקלון
בתגובה לפרסום החלקי של המסקנות אומרים במשרד הבריאות שקיימת מניעה משפטית מתוקף חוק זכויות החולה לפרסם את המסקנות במלואן, וכי פרופ' אש היה הדמות המתאימה ביותר, שאינה קשורה בניהול מוסד בריאות בהווה. עוד הבהירו במשרד הבריאות ש"ועדת הבדיקה לא תחליף את עבודת מבקר המדינה וועדת החקירה לכשתוקם".
"רוב הפצועים הגיעו באופן עצמאי לטיפול, ללא שליטה מרכזית וללא קבלת תמונת מצב אודות הנעשה באזורי הקטל", כתב בר סימן טוב למנהלי בתי החולים בעקבות ממצאי הבדיקה הפנימית. "למעשה, כפי שעולה גם מניתוח אירועי היום ותחקורים שנעשו על ידי גורמים שונים, יכולת גיבוש תמונת המצב הצבאית והאזרחית ברמה הלאומית בכלל על המתרחש בשטח הייתה מוגבלת, מה שהביא לקשיים בשליטה וניהול כוחות הרפואה בשטח ובניהול כוחות הפינוי".
עם זאת, בהמשך ציין כי מסקנות ועדת הבדיקה הצביעו על כך ש"התגובה של כל ארגוני הרפואה, כולל בתי החולים, הייתה מהירה ומקצועית הודות למוכנות של מערכת הבריאות למצבי חירום". מנגד, כאמור, בכל הנוגע לניהול הפינוי של הפצועים והעברתם לבתי החולים, שבימים כבשגרה נעשה על ידי משרד הבריאות – נראה שעל האירוע הזה לא היה מפקד. בעדכון שנשלח למנהלי בתי החולים נכללה רמיזה לאחריות הצבא על הכאוס בעניין זה: "בשל היות האירוע צבאי בבסיסו והיעדר בפועל של גורם בשטח שהיה אמון על יצירת תמונת המצב, ובכלל זה תמונת מצב של הפציעות ואופיין והעברתה לאחור, ובשל אופיו החריג של האירוע, לא היה גוף אחד שראה את התמונה המלאה ושלט על כלל משאבי הטיפול והפינוי בשטח".
מנכ"ל משרד הבריאות הודה כי בפועל, היחידה שאמונה על הטיפול בנושא לא מסוגלת לעשות זאת בסדרי הגודל שהיו ב-7 באוקטובר. "בהקשר זה יינתן דגש מיוחד גם על גיבוש תמונת מצב והמשך פיתוח של מערכות המידע כפי שנעשה בשנה וחצי האחרונות, במטרה להביא לכך שגוף השליטה של משרד הבריאות, המנהל את הוויסות השניוני ואת ויסות העומסים בין בתי החולים, יוכל להתמודד באופן מיטבי עם משימה במורכבות ובגודל זה, לצד ביצוע התאמות במבנה הארגוני של גוף השליטה כאמור".
מתוך דוח הבדיקה: "היה קושי מובנה ברור להשפיע על הוויסות הראשוני מהשטח לבתי החולים. פינוי הנפגעים בכל נקודה נוהל באופן עצמאי ומנותק מכוחות אחרים וללא תיאום, ולא היה ניסיון ממשי להנחות על ביצוע ויסות ראשוני לבתי חולים מרוחקים"
המסקנות מצביעות על חוסר תיאום בין הגופים השונים, כך שבמשך שעות ארוכות אף אחד מהם לא הבין בזמן אמת את גודל האירוע, שהתברר תוך זמן קצר כאסון הגדול והקשה ביותר בתולדות המדינה. "מתחקור האירועים עולה כי לאף גוף לא הייתה תמונה כוללת של פריסת כוחות הרפואה הצבאיים והאזרחיים באזור. לא הייתה שליטה מרכזית בפינוי הפצועים מהשטח, בשל חוסר בתמונת המצב ברמה הלאומית הכוללת וחוסר הבהירות לגבי הסמכות והאחריות על ניהול האירוע והפינוי הראשוני ברמה הלאומית, במתאר שבו חלק מהשטח מוגדר כשטח צבאי סגור".
בהמשך נכתב כי "בשל כך ובשל העובדה שרוב הפצועים פונו באופן עצמאי על-ידי כלי רכב אזרחיים, היה קושי מובנה ברור להשפיע על הוויסות הראשוני מהשטח לבתי החולים. פינוי הנפגעים בכל נקודה נוהל באופן עצמאי ומנותק מכוחות אחרים וללא תיאום, ולא היה ניסיון ממשי להנחות על ביצוע ויסות ראשוני לבתי חולים מרוחקים".
פורסם לראשונה: 16:59, 02.09.24